Hiperfiltración glomerular en el paciente con trauma grave: primeros datos de estudio observacional prospectivo.

La hiperfiltración glomerular (HFG) es una manifestación de variación en la función renal y se define como aumento del aclaramiento de creatinina (ClCr) por encima de los valores fisiológicos. Sus implicaciones en la práctica clínica incluyen modificaciones en la farmacocinética de drogas de eliminación renal que pueden incurrir en fracaso terapéutico por infradosificación. El objetivo primario de este estudio fue determinar la incidencia de HFG en el paciente con trauma grave. El objetivo secundario fue comparar el ClCr con el filtrado glomerular estimado de las fórmulas de Jelliffe, CockCroft-Gault y T-MDRD.
Charco Roca LM (1), Canales Lara PM (2), Torres Hernández J (3), Ortega Cerrato A (4).
(1) Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Cuidados Intensivos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
(2) Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Cuidados Intensivos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
(3) Médico Interno Residente de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
(4) Facultativo Especialista de Área de Nefrología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Introducción

La detección precoz de disfunción renal en los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) es importante. Se ha demostrado un aumento de la tasa de filtración glomerular (TFG) en algunas poblaciones de pacientes de UCI mediante la medición de aclaramiento de creatinina en orina (ClCr) en periodos de recogida variables desde 24 a 2 horas (1).  La relevancia clínica de este fenómeno es importante dado que muchos de los fármacos que se administran necesitan ajustes posológicos en función de la TFG (2).

En la escasa evidencia disponible sobre este tema se muestra que, a pesar de presentar valores normales de creatinina sérica, un número importante de una subpoblación de pacientes quemados mostraban un aumento de la TFG con necesidad de aumentar las dosis de fármacos de eliminación renal para mantener concentraciones terapéuticas (2,3).  Además, varios estudios realizados en una población general de pacientes de UCI sugieren una mala correlación entre la concentración de creatinina sérica y la TFG en pacientes politraumatizados (4,5) e incluso algunos han propuesto escalas predictivas específicas para este tipo de pacientes y una aproximación al ajuste de dosis en base a la medición de concentraciones plasmáticas de antibióticos en este estado fisiológico (6,7).

Las pautas posológicas actuales de los medicamentos están basadas en los hallazgos obtenidos de estudios realizados en pacientes no críticos con deterioro de la función renal y no disponemos de estudios que determinen qué dosis debemos usar en los pacientes con aumento de ClCr y con los distintos grados de esta.

El objetivo primario de este estudio, realizado en una población de pacientes con el diagnóstico de trauma grave según los criterios de ingreso en la UCI de Anestesiología del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, fue determinar la incidencia de hiperfiltración glomerular (HFG) detectada por ClCr en periodo de recogida de 4 horas al tercer día de ingreso. El objetivo secundario fue evaluar la concordancia del ClCr con el filtrado glomerular estimado mediante las fórmulas de Jelliffe (8), CockCroft-Gault (9) y la T-MDRD (Trauma especific – Modification of Diet in Renal Disease Study) (10).

Materiales y Métodos

Este estudio observacional fue realizado de acuerdo con la Declaración de Helsinki y el protocolo de investigación recibió la aprobación del Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos del centro (Complejo Hospitalario Universitario de Albacete). Los pacientes fueron reclutados de forma consecutiva con los siguientes criterios de inclusión: mayores de 18 años, con catéter vesical y medición horaria del débito urinario, diagnosticados de trauma grave catalogado por un Injurity Severity Score (ISS) al ingreso ≥ 13, que firmaran el consentimiento informado de inclusión en el estudio (el paciente o su representante). Los pacientes fueron excluidos del estudio si requerían terapia de reemplazo renal en UCI o estaban previamente al ingreso en hemodiálisis crónica o diálisis peritoneal. Las características basales de los pacientes se obtuvieron a través de la entrevista clínica y su historial médico y se determinó el ISS al ingreso. En base a estudios previos, el punto de corte para HFG se estableció a partir de 130 ml/min (11).

Las mediciones de creatinina en suero y orina se realizaron en el mismo laboratorio del Hospital Universitario de Albacete. La creatinina plasmática se obtuvo la misma mañana de la recogida de la muestra de orina.

El aclaramiento de creatinina se midió de acuerdo con la fórmula: ClCr = Cro x vol/Crp x t, donde Cro es creatinina en orina, Crp creatinina en plasma, vol es volumen de muestra urinaria en ml y t es tiempo de recogida en segundos. Al mismo tiempo se estimó la TFG de acuerdo con las fórmulas de Jelliffe, Cockcroft- Gault y T-MDRD.

Este reporte incluye la muestra de los primeros 20 pacientes reclutados. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando Excel (microsoft 365).

Resultados

Los datos demográficos, clínicos y analíticos se muestran en la tabla 1. 

Tabla 1. Datos demográficos clínicos y analíticos. Abreviaturas: ISS; injurity severity score, TAM; tensión arterial media, TAS; tensión arterial sistólica, TAD; tensión arterial diastólica, FC; frecuencia cardiaca, Crs; creatinina sérica, ClCr; aclaramiento de creatinina.

La muestra a estudio consiste en 5 mujeres y 15 hombres, con edades comprendidas entre 24 y 81 años (edad media 52,8 ±17,7) y con índices en la escala ISS entre 13 y 38 ( SS medio 25,47 ± 7,2).

La incidencia de HFG al tercer día de ingreso fue del 75 % y se presentó de forma más común en mujeres (100%) que en varones (66,6%), sin encontrar diferencias significativas entre ambas y con valores que oscilan entre 131 y 226 ml/min (157,5 ± 49,06). No hallamos concordancia del índice de la escala ISS con la incidencia de HFG (Figura 1).

Figura 1

Los datos proporcionados por las fórmulas de estimación infraestiman el aclaramiento en el 90% de los casos, hallando la mayor concordancia entre del ClCr y la TFG estimada en esta serie con la T-MDRD, aunque siendo apenas del 43,7% de los pacientes con HFG (Figura 2).

Figura 2

Las diferencias entre la TFG estimada y el ClCr real con las diferentes fórmulas son de 77,063 ± 49,21 ml/min/m2 con la fórmula de Jelliffe, de 57,398 ± 39,83 ml/min/m2 respecto a la fórmula de Cockcroft- Gault y de 32,26 ± 53,81 ml/min/m2 con respecto a la T-MDRD.

Discusión

En un adulto sano, la capacidad normal de filtración de los riñones es desde a 90 a 120-130 mL/min/ 1,73 m2 (o 180 l/día/1,73 m2), que representa un 20% del plasma que pasa por los glomérulos, esta cifra varía en función del sexo, edad, tamaño corporal y la dieta (8).

Se ha informado que la incidencia de HFG en el paciente crítico general varía del 14 al 80% (11,12). El rango tan amplio descrito en la literatura se debe a que no hay un consenso claro para diagnosticar este fenómeno, oscilando el umbral para catalogar el ClCr aumentado desde 120 hasta 175 ml/min e impidiendo una identificación precisa de la verdadera prevalencia de este fenómeno en las UCI. El punto de corte adoptado en este estudio para el análisis de resultados es el más consistente con la definición de HFG en las publicaciones.

La incidencia de HFG en el paciente con diagnóstico de trauma grave demostrada en el análisis de los primeros 20 casos de nuestro estudio es elevada pero no podemos realizar un análisis estadístico para extraer conclusiones significativas hasta alcanzar el tamaño muestral calculado en el protocolo de la investigación.

Entre las limitaciones de este estudio se encuentra que no es posible determinar el verdadero inicio de la HFG. Se estableció como día de medición el tercer día de ingreso considerando que los pacientes se encontraban estabilizados respecto al ingreso y estaban desarrollando la respuesta inflamatoria sistémica. De la misma forma no podemos determinar cuánto se prolonga en el tiempo ni si predice el desarrollo posterior de nefropatía.

Una limitación añadida de la comunicación de este análisis de los primeros casos incluidos es no poder disponer de potencia estadística asociada a estos resultados dado que no se ha completado el tamaño muestral calculado en el protocolo de la investigación.

Nuestro conocimiento actual de la fisiopatología de la HFG sigue siendo limitado. Se ha sugerido que es una respuesta hiperdinámica a los insultos. Con una elevada probabilidad, los cambios hemodinámicos renales, el uso de fluidos intravenosos, vasopresores e inotrópicos sean los que tengan un papel crucial en la aparición de este fenómeno.

Las fórmulas de estimación del filtrado glomerular no han validado rigurosamente en el paciente crítico. En caso de aplicar alguna de estas ecuaciones, deberíamos utilizar aquella que permita una estimación lo más ajustada posible al ClCr y, en el caso del paciente con trauma grave se desprende de nuestros datos que la fórmula T-MDRD es la que más se aproxima al ClCr aunque presentando unas importantes desviaciones.

La ecuación T-MDRD fue diseñada para estimar la TFG en población traumatizada joven y generalmente sana a partir de una modificación de la MDRD clásica; incluye 121 ml/min en vez de 75 ml/min en su fórmula, que es la TFG mediana más alta demostrada en pacientes traumatizados durante la primera semana de ingreso en un estudio anterior (10).

Recomendamos el uso del aclaramiento de creatinina como método de medición del filtrado glomerular en el paciente crítico. Dada la imprevisibilidad actual de la duración de la HFG, la monitorización continua de la función renal del paciente ingresado en UCI siempre está justificada.

La filtración glomerular renal es la primera etapa en la eliminación de fármacos vía renal y se ha utilizado clásicamente como medida de la función renal para el ajuste de la dosificación. Sin embargo, ha sido escasamente destacado el hecho de que puedan existir situaciones de HFG y por tanto se pueda exponer al paciente a situaciones de potencial de fracaso terapéutico. Esto es muy importante para los medicamentos que se eliminan por vía renal como los betalactámicos, los aminoglucósidos, la vancomicina y el levetiracetam. Las consecuencias de tratar a los pacientes críticos con antibioterapia a concentraciones subterapéuticas pueden ser el fracaso terapéutico, mayores costes médicos, mayor emergencia de resistencias, o incluso aumento de la mortalidad (13).

No existen recomendaciones actuales validadas para ajustes posológicos en situaciones de ClCr aumentado. En la búsqueda de esta optimización es donde surge el concepto de terapia extendida y terapia continua, siendo el objetivo de estas optimizar la eficacia y/o perfil de toxicidad en base a los parámetros pK/pD predictores de mayor eficacia. La monitorización terapéutica mediante la medición de niveles plasmáticos constituye una herramienta esencial para realizar ajustes posológicos.

Conclusiones

La incidencia de HFG en el paciente con trauma grave es elevada en sus primeros días de ingreso en UCI y para su identificación se precisa una búsqueda activa mediante la medición de ClCr en orina.

Las fórmulas para estimar la TFG estudiadas presentan importantes desviaciones respecto al ClCr. En caso de aplicar alguna ecuación estimativa recomendamos la T- MDRD, aunque en la mayoría de los casos el valor real se encuentra infraestimado.

Bibliografía

  1. Herrera-Gutierrez ME, Seller-Perez G, Banderas-Bravo E, Muñoz-Bono J, Lebron-Gallardo M, Fernandez-Ortega J. Replacement of 24-h creatinine clearance by 2-h creatinina clearance in intensive care unit patients: A single center study. Intensive Care Med. 2007;33:1900–6 (HTML)
  2. Conil JM, Georges B, Fourcade O, Seguin T, Lavit M, Samii K, et al. Assessment of renal function in clinical practice at the bedside of burn patients. Br J Clin Pharmacol 2007, 63:583-594. (BJCP)
  3. Loirat P, Rohan J, Baillet A, Beaufils F, David R, Chapman A: Increased glomerular filtration rate in patients with major burns and its effect on the pharmacokinetics of tobramycin. N Engl J Med 1978, 299:915-919. (PubMed)
  4. Conil JM, Georges B, Breden A, Segonds C, Lavit M, Seguin T, Coley N et al. Increased amikacin dosage requirements in burn patients receiving a once-daily regimen. Int J Antimicrob Agents 2006, 28:226-230. (PMC)
  5. Conil JM, Georges B, Lavit M, Laguerre J, Samii K, Houin G, et al. A population pharmacokinetic approach to ceftazidime use in burn patients: influence of glomerular filtration, gender and mechanical ventilation. Br J Clin Pharmacol 2007, 64:27-35. (HTML)
  6. Barletta, J.F.; Mangram, A.J.; Byrne, M.; Sucher, J.F.; Hollingworth, A.K.; AliOsman, F.R. et al. Identifying augmented renal clearance in trauma patients: Validation of the augmented renal clearance in trauma intensive care (arctic) scoring system. J. Trauma Acute Care Surg. 2017, 82, 665–671. (HTML)
  7. Udy, A.A.; Varghese, J.M.; Altukroni, M.; Briscoe, S.; McWhinney, B.C.; Ungerer, J.P. et al. Subtherapeutic initial B-lactam concentrations in select critically ill patients: Association between augmented renal clearance and low trough drug concentrations. Chest 2012, 142, 30–39. (HTML)
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  9. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatine clearance from serum creatinine. Nephron 1976 16(1):31-41. (HTML)
  10. Brandt MM, Falvo AJ, Rubinfeld IS, et al. Renal dysfunction in trauma: even a little costs a lot. J Trauma 2007;62: 1362e1364. (HTML)
  11. Grootaert V, Willems L, Debaveye Y, Meyfroidt G, Spriet I. Augmented Renal Clearance in the Critically Ill: How to Assess Kidney Function. Ann Pharmacother 2012;46(7-8):952-9. (HTML)
  12. Udy, A.A.; Jarrett, P.; Stuart, J.; LassigSmith, M.; Starr, T.; Dunlop, R. et al. Determining the mechanisms underlying augmented renal drug clearance in the critically ill: Use of exogenous marker compounds. Crit. Care 2014, 18, 657. (BMC)
  13. Cox HJ, Bhandari S, Rigby AS, Kilpatrick ES. Mortality at low and high estimated glomerular filtration rate values: a ‘u’ shaped curve. Nephron Clin Pract 2008;110 (PubMed)


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