Utilización de Sulfato de Magnesio en Analgesia y anestesia obstétrica

Manuel Aguirrebengoa Olaran
Hospital Universitario 12 de Octubre

A los que nos dedicamos habitualmente a la práctica clínica de la analgesia-anestesia obstétrica y utilizamos el SO4Mg2+ intravenoso se nos plantea en esta ocasión su uso por la vía neuroaxial [Subaracnoidea (SA) y/o Epidural (Ep)]1.

Los adjuvantes de los Anestésicos Locales (AL) han sido utilizados previamente en un intento de prolongar la analgesia después de realizar el bloqueo nervioso. Entre ellos podemos considerar los los agonistas α-2 adrenergicos, los corticosteroides, y la ketamina.

1.- Agonistas α-2 adrenergicos

La clonidina2 añadida a los AL de duración media y larga se ha comprobado como efectiva para aumentar la duración de analgesia, bloqueo motor y sensitivo hasta en 2 horas, presentando sin embargo tendencia a la hipotensión y al mareo.

2.- Corticosteroides

La Dexametasona3 se ha demostrado efectiva en la prolongación del bloqueo. Este efecto puede ser por su acción sobre las Fibras C nociceptivas mediado vía receptores glucocorticoideos y por su acción antiinflamatoria.

3.- Ketamina

La Ketamina4 añadida a los AL actúando como anti–NDMA no mejora la analgesia pero sí los efectos secundarios como alucinaciones, somnolencia y sensacion desagradable.

Conocido es que el Glutamato es el principal neurotransmisor en el Sistema Nervioso Autónomo de los mamíferos, actuando sobre los 2 tipos de receptores: N-methyl-D- aspartato (NMDA) y no NMDA. El SO4Mg2+ ha demostrado5 tener un efecto antinociceptivo en modelos animales y humanos impidiendo la entrada de Ca++ intracelular y bloqueando de forma no competitiva el receptor NMDA, previniendo la sensibilización central causada por la estimulación periférica nociceptiva. No parece, no obstante, tener efecto analgésico por sí mismo, pero al añadirlo al AL se prolonga la duración de acción y mejora la calidad anestésica.

Por tanto, psiblemente el SO4Mg2+ pueda ser una alternativa útil por via Neuroaxial [Subaracnoidea (SA) y/o Epidural (Ep)] si tenemos en cuenta 3 consideraciones:

1.- ¿Es alternativa segura?

Hay varios estudios clínicos sobre su utilización pero muy pocos en analgesia-anestesia obstétrica. Normalmente se usa a concentración de 6,3%, que resulta isotónica con plasma. En estudios en animales (perros)6 se han utilizado dosis de alrededor de 60 mg., que corresponderían a dosis en humanos de 500 mg.7.

Varios estudios reflejan la utilización de SO4Mg2+ a nivel Neuroaxial [Subaracnoidea (SA) y/o Epidural (Ep)]. Chanimov y cols.8 utilizaron en ratas inyección (SA) de 6,3% (4,6 mg.kg-1) 0,02ml., no apreciando neurotoxicidad, mientras que 12,6% (9,2mg.kg-1), 0,02 ml. produjeron vacuolización y desmielinizacion histopatológica.

Otros autores9 lo utilizaron a nivel Neuroaxial (Ep) de forma inadvertida en gestantes con dosis de (8,7 g. y 9,6 g.) de SO4Mg2+, no observando daño neurológico histopatológico, y a nivel Neuroaxial (SA)10 con dosis de 2 ml. al 50% de SO4Mg2+ sin pérdida alguna de sensibilidad, pero apareciendo debilidad en ambas piernas durante las 5 horas que transcurrieron hasta la recuperación, demostrando con ello su seguridad.

2.- ¿Deberíamos preferir la vía Neuroaxial a la vía intravenosa?

Los estudios realizados sobre analgesia y necesidades anestésicas con administración iv. de SO4Mg2+ en perioperatorio11 no demuestran resultados convincentes sobre la disminución significativa de ambas, pero si confirman la disminución de temblores postoperatorios12. Además, la vía de administración iv. de Mg++ puede tener efectos 2arios no deseables como rubor, nauseas (si se administra muy rápido), hipotensión y repolarizacion neuromuscular si se administra demasiado próximo a los anticolinérgicos. Si a todo ello le sumamos su reducido paso a través de la Barrera Hemato Encefálica (BHE) nos inclinaríamos a su administracion Neuroaxial.

3.- ¿Puede costituir un método para mejorar la analgesia?

Existe bibliografía de 8 estudios en humanos con administracion Neuroaxial de SO4Mg2+. Bilir y cols.13 demuestran la prolongación de analgesia cuando se usó Mg++ (Ep) asociado a Bupivacaina y Fentanilo (SA) para analgesia de parto.Yousef y Armn14 asocian SO4Mg2+ (Ep) a anestesia combinada con Bupivacaina y Fentanilo, observando mejor calidad anestésica y analgesia postoperatoria. Arcioni y cols15, y Al Kerdawy16 y cols. utilizaron Mg++ a nivel [(SA)/(Ep)] en cirugía Ortopédica, y demostraron disminución de las necesidades de analgésicos postoperatorios. Buvenderan y cols.17 compararon el añadir Mg++ o Suero Fisiológico al Fentanilo (SA) como parte de una técnica de anestésia combinada para analgesia de parto, demostrando prolongación de la analgesia. Ghrab y cols.18 comparan añadir Mg++ (SA) a la bupivacaina, fentanilo y morfina para Cesárea, demostrando una prolongación de la analgesia opioide en el grupo de Mg++. Ulugenc y cols.19 no encontraron beneficio al añadir Mg++ a la Bupivacaina comparándolo con Fentanilo más Bupivacaina para Cesáreas. Este último estudio fue el único en que no se asoció Mg++ al opioide, y apoya la teoría de que el Mg++ sólo no tiene efecto analgésico, pero potencia a los opioides dentro de LCR.

Conclusión

De todo ello podemos deducir que la infusión epidural (Ep) de Mg++ puede ayudar a mantener la concentración de éste en LCR lo bastante elevada para bloquear los receptores NMDA en el período postoperatorio.

El bloqueo de los receptores NMDA actúa como coadyuvante a la acción de opiodes.

Bibliografia

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2.- PappingDM,Elia N,Marret E,WeekM,Traner MR.Clonidine as an adjuvant local annesthetics for peripheral n.and plexus blocks. Anesthesiolog 2009;111:406-15. (PubMed) (pdf) (epub)

3.- Vieira PA,Pulai I,Tsao GC,Manikantan P,Keller B,Conelly NR.Dexametasone with bupivacaine increases duration of analgesia in ultrasound –guided interscalene brach plexus. Eur J Anaesthesiol 2010;27:285-8. (PubMed) (pdf1) (pdf2)

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14.- Yousef AA,Arm YM.The effect of adding Mg++ to epidural bupivacaine and fentanyl in elective cesarean section using combined spinal epidural anaesthesia:a prospective double mind randomized study.Int. J.Obstet Anesth.2010:19:401-4. (PubMed) (pdf)

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17.- Buvanenderan A,Mc Carthy RJ,Kran J.S,LeongW.Intrthecal Mg++ prolongs fentanyl analgesia: a prospective,randomized,controlled trial. Anesth Analg 2002;95:661-5. (PubMed) (pdf)

18.- GHrab B .E,Maotang M,Kallel N,Khemakhen K,Chaari M,.Does combination of intrathecal Mg++ and morphine improve postcesarean section analgesia?. Ann Fr Anesth Reanm.2009;28:454-9. (PubMed)

19.- Unlugenc H,Ozalevi M,Gandur M,Gunasti S,Urcusak IF,Guler T.Comparison of intrathecal Mg++ ,fentanyl,or placebo,combined with bupivacaine 0.5% for parturients undergoing elective cesarean delivery. Acta Anaesthesiog Scand 2009;53:346-53. (PubMed)

Manuel Aguirrebengoa Olaran
Médico Especialista en Anestesia y Reanimación
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
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