Ultimos avances en el tratamiento especializado de dolor neuropático

José Miguel Esparza Miñana, Vicente Luis Villanueva Pérez, Raquel Vicedo Lillo,
Maria Dolores López Alarcon, Estela Honrubia Gozalves, José de Andres Ibañez.

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El dolor neuropático es un grupo heterogéneo de condiciones dolorosas causadas por lesión o enfermedad del sistema nervioso central o periférico 1. La Asociación Internacional de Estudio del Dolor (IASP) lo definió como “el dolor que sigue a una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso central o periférico”.

Recientemente, esta misma asociación lo ha redefinido como “aquel que se presenta como consecuencia directa de lesión o enfermedad y que afecta al sistema somatosensorial” 2.

A menudo tiene un impacto negativo sobre la salud mental y sobre la calidad de vida. Existen varias líneas farmacológicas para el tratamiento del dolor neuropático: antidepresivos, antiepilépticos y opioides conforman el tratamiento clásico. También disponemos de técnicas intervencionistas que habitualmente se aplican en pacientes con dolor neuropático rebelde a tratamiento farmacológico (bloqueos nerviosos periféricos, radiofrecuencia, toxina botulínica, etc.).

Debido a que muchos de los pacientes están tratados con un único tratamiento pero no llegan a obtener alivio satisfactorio del dolor, las guías clínicas 3 enfatizan que se pueden beneficiar del uso de combinaciones de medicaciones eficaces. Sin embargo, a pesar de estas estrategias, en ocasiones ni la combinación de tratamientos farmacológicos orales ni el uso de técnicas intervencionistas es totalmente eficaz.

La capsaicina es un alcaloide derivado de las guindillas con una larga historia de uso en la práctica médica. Su función es la depleción de sustancia P de las fibras amielínicas C. Es un agonista de elevada selectividad por el receptor vaniloide 1 de los canales de potencial receptor transitorio (TRPV1)4. El efecto inicial de la capsaicina es la activación de los nociceptores cutáneos que expresan TRPV1. Tras la exposición a la capsaicina los nociceptores cutáneos pierden parte de su sensibilidad a diversos estímulos. Estos efectos tardíos de la capsaicina se califican a menudo como “desensibilización“, y se cree que subyacen al alivio del dolor.

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El tratamiento tópico con capsaicina al 0,075%, disponible en España en forma de crema (Alacapsin®, Bama-Geve España, Barcelona), está indicado para el alivio del dolor moderado a severo en la neuropatía diabética dolorosa que interfiera en las actividades diarias y que no haya respondido a otro tratamiento.

En una revisión sistemática 5, la eficacia de la capsaicina fue testada en 1.556 sujetos con dolor musculoesquelético o neuropático. Entre los pacientes con dolor neuropático, el 57% obtuvo analgesia suficiente utilizando capsaicina tópica en comparación con un 42% de alivio en tratamiento con placebo, con una duración del efecto entre 4 y 8 semanas. Pese al éxito inicial de esta presentación, su uso está limitado debido a su modo de aplicación 4 veces al día que provoca la aparición de sensación de quemazón o escozor cutáneo en la zona de aplicación.

El tratamiento segmentario transcutáneo con parches de capsaicina 8% (Qutenza®. Astellas Pharma España. Pozuelo de Alarcón), está indicado para el tratamiento del dolor neuropático periférico en adultos no diabéticos, sólo o en combinación con otros medicamentos para el dolor. Por tanto, en pacientes con dolor neuropático rebelde a tratamiento conservador y a técnicas invasivas se presenta como una nueva alternativa terapéutica.

Dadas las limitaciones expresadas con las medicaciones disponibles hasta la actualidad, analizamos el papel de la capsaicina transcutánea en el tratamiento del dolor neuropático rebelde al tratamiento clásico.

Con el fin de realizar una comunicación breve pero útil a nivel de aplicación clínica, analizamos los casos de 7 pacientes con dolor neuropático periférico rebelde a tratamiento conservador y combinados con diversas técnicas invasivas. Empleamos el cuestionario “pain detect” (imagen 1) 6 para valorar el grado de afectación neuropática previo al tratamiento con capsaicina y 1 mes tras la aplicación del mismo. Mediante la Escala Analógica Visual (EVA) valoramos la intensidad del dolor antes y 1 mes después de la colocación del parche.

El tratamiento de los pacientes con dolor neuropático es un procedimiento a largo plazo. Una vez realizado el diagnóstico es importante tratar, además, los efectos colaterales. Depresión, alteraciones en el patrón de sueño y déficits funcionales son típicos en pacientes con este tipo de dolor.

Todos los pacientes recibieron tratamiento médico clásico con antidepresivos, anticonvulsivantes y opioides. Ninguno de los pacientes respondió favorablemente a estos tratamientos. Por este motivo, se realizaron diversas técnicas intervencionistas, bloqueos periféricos, infiltraciones epidurales, infiltración con toxina botulínica, técnicas de radiofrecuencia, así como uso de estimuladores de cordones posteriores, todos ellos con escasos resultados (Tabla 1).

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Tabla 1.- Técnicas realizadas. DN: dolor neuropático. BLOQ. PERIF: bloqueo periférico. TOX. BOT: toxina botulínica. ECP: estimulador cordones posteriores. RF: radiofrecuencia. BED: bloqueo epidural. EVA: escala analógica visual.

Ante la ineficacia de los tratamientos previos realizados, se propuso la aplicación de parches de capsaicina 8% sobre la zona dolorosa cutánea como tratamiento de rescate (Imágenes 2 y 3). La evaluación del cuestionario “pain detect3 demostró una disminución en la puntuación final desde una media antes de la aplicación de 22,28 a una media 1 mes tras la aplicación de 13. Los pacientes presentaron una EVA media antes de la aplicación de 8,71 que 1 mes tras la aplicación, tras la aplicación del parche de capsaicina, disminuye a una EVA media de 5,71 . Observamos una disminución global del EVA de 28,71%. (Tabla 2)

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Tabla 2.- EVA: Escala Analógica Visual

Los resultados de esta nueva terapia son esperanzadores y coincidentes con los escasos estudios existentes en la literatura científica 7. Las técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento del dolor nos aportan un escalón adicional en el tratamiento del dolor que únicamente se puede realizar en unidades especializadas.

Las indicaciones de uso del parche de capsaicina son muy reducidas según ficha técnica, y la aplicación del mismo también está acreditada únicamente en unidades especializadas de tratamiento del dolor. No se conoce si el uso previo de otras terapias médicas o intervencionistas modifica el resultado final del tratamiento con parches de capsaicina.

La aplicación del parche de capsaicina es eficaz en dolores neuropáticos rebeldes a tratamiento conservador y a técnicas invasivas, según ficha técnica está indicado en el tratamiento del dolor neuropático periférico en adultos no diabéticos, solo o en combinación con otros medicamentos. Hemos aplicado el parche en 5 pacientes, como uso compasivo, con dolor neuropático que no habían respondido a ningún otro tipo de terapia y que por las características del dolor se encontraban fuera de indicación de ficha técnica. Apreciamos una importante mejoría en la EVA superior a un 30%. En 2 casos aplicamos el parche en pacientes con neuralgia postherpética, obteniendo unos resultados que corroboran los datos de los ensayos clínicos 8.

Según el Informe para la Guía Farmacoterapéutica de Hospitales de Andalucía de Junio de 2.011 9, el coste anual del tratamiento con los parches de capsaicina es similar al de los parches de lidocaína cuando ambos se emplean a su dosis mínima, y más costoso cuando ambos se emplean a dosis máxima. El precio del parche de capsaicina 8% es de 281,75 €. Aunque pueda inicialmente parecer elevado, la efectividad del tratamiento consigue la disminución del uso de tratamientos coadyuvantes. Por tanto, a medio o largo plazo podría disminuir el coste del tratamiento del dolor neuropático.

El uso de capsaicina transcutanea está limitado a unidades acreditadas, ya que se precisa de formación previa para su administración así como de un visado específico por parte de inspección médica. Se presenta, por tanto, como una nueva alternativa terapéutica válida en procesos diferentes al uso clínico de ficha técnica que asocian dolores neuropáticos rebeldes a otros tratamientos.

Bibliografía

1.- Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. Recent advances in pharmacological treatment of neuropathic pain. Medicine Reports 2010, 2:52. (PubMed) (pdf1) (pdf2) (epub)

2.- Ballantyne JC et al. Diagnosis and classification of neuropathic pain. Pain clinical updates. Vol XVIII, Issue 7, September 2010. (web)

3.- Attal N et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. European Journal of Neurology 2010, 17: 1113–1123. (PubMed)

4.- Jorge LL, Feres CC, Teles V. Topical preparations for pain relief: efficacy and patient adherence. Journal of Pain Research 2011: 4 11-24. (PubMed) (pdf1) (pdf2) (epub)

5.- Mason L, Moore RA, Derry S, Edwards JE, McQuay HJ. Systematic review of topical capsaicin for the treatment of chronic pain. BMJ. 2004; 328 (7446): 991–995. (PubMed) (pdf1) (pdf2) (epub)

6.- De Andrés J, Pérez-Cajaraville J, Lopez-Alarcón MD, López-Millán JM, Margarit C, Rodrigo-Royo MD, et al. Cultural Adaptation and Validation of the painDETECT Scale into Spanish. Clin J Pain. 2011 Sep 16. [Epub ahead of print]. (PubMed)

7.- Derry S, Lloyd R, Moore RA, McQuay HJ. Topical capsaicin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 4: CD007393. (PubMed)

8.- Wallace M, Pappagallo M. Qutenza®: a capsaicin 8% patch for the management of postherpetic neuralgia. Expert Rev Neurother. 2011 Jan;11 (1): 15-27. (PubMed)

9.- Guía Farmacoterapéutica de Hospitales de Andalucía. Informe Génesis V.3.0. Capsaicina 8% parches en dolor neuropático periférico. (pdf)

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Los autores declaran que el manuscrito no ha recibido financiación
, que no existe conflicto de intereses, y que no aparecen datos de pacientes.

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José Miguel Esparza Miñana
Servicio de anestesióloga, reanimación y tratamiendo del dolor.
Hospital de Manises
 
Vicente Luis Villanueva Pérez
Unidad del dolor.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
 
Raquel Vicedo Lillo
Servicio de anestesiología, reanimación y tratamiendo del dolor.
Hospital de la Plana Vila-real
 
Maria Dolores López Alarcon
Servicio de anestesiología, reanimación y tratamiendo del dolor.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
 
Estela Honrubia Gozalves
Unidad del dolor.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
 
José de Andres Ibañez
Servicio de anestesiología, reanimación y tratamiendo del dolor.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
14 comentarios para esta entradaEnvíe el suyo
  1. EXCELENTE INFORMACIÓN, ME AYUDO MUCHO PARA LA ESCUELA.

  2. Buenas tardes, quisiera consultar si Qutenza se encuentra disponible en pais Chile o Argentina, dado que me he informado sobre este producto, y creo que es el indicado para mí esposa que padece Neuropatia post herpetica severa , localizado en la espalda, cualqier información se las agradeceré.

    atte

  3. mi mujer sufre dolores hace 3 años en zona pelvica, todos los analisis salen bien no encuentran nada, y ademas le han recetado opiaceos antiepilepticos y antidepresivos
    no los quiere tomar y ha caído en depresión, le han practicado infiltraciones de procaína durante 45 días una vez por semana sin éxito, ahora lleva diez días seguidos con dolor sin para, no quiere comer. Estoy dispuesto a pagar si hay solución. realmente necesitamos ayuda de espcialistas.
    Victor

  4. Hola.. Estuve viendo posibles salidas para mi dolor.. Tengo trastornos de marcha y poco levante del miembro inferior izquierdo. Cuando hace frío, cierta espasticidad hace el andar más lento. Tengo poco levante del pié izq. al dar el paso por el que ando con un andador.
    Me dicen que por una inicio de enfermedad desmielinizante, que quedó sin progreso, tengo el andar actual.. Lo peor de todo, son los dolores lumbares que tengo, además de hernia lumbar y sacra -ls5 y s1-
    Quisiera su consejo para no sentir dolor en la parte lumbar ni tipo calor en la parte del sacro x las noches. Ese calentamiento en la zona del sacro, hace que me levante y siente en lugar más fresco para enfriar algo… y luego, retomar mi sueño durante la madrugada..
    Espero, me aconseje qué puedo hacer…
    Lo saludo cordialmente… Alicia.

  5. Quisiera informacion. Para mi consuegra de a que telefono. Puedo dirigirme para contactar y hacer una consulta sobre un dolor neuropatico de un nervio que me ha producido una sistitis intertisial.
    Agradeceria de antemano si alguien me pudiese ayudar

  6. Hola, tengo un aplastamiento de médula desde hace 21 años, por un accidente, el año pasado me realizaron 2 simptisectomía, para la circulación de miembros inferiores, desde ese momento se despertó una quemazón insoportable en mis piernas, probé todo tipo de medicación y nada. Les agradecería algún tipo de ayuda, gracias

  7. Done puedo conseguir los parches de capsaicina??? Tengo dolor neuropatico en manos y pies, escalofrios….

  8. En una unidad del Dolor sin duda podrán recetárselos y controlar evolución de sus síntomas.

  9. hola tengo una lesion medular desde hace ya 18 años he sido intervenida en varias ocasiones de quiste en la medula espinal ya tengo una seccion medular d5 y sufro fuertes dolores neuropaticos en las piernas, me han informado de la tecnica del electrodos cerebrales que funcionan bien por favor alguien sabe mas sobre este tema y aqui en españa donde lo hacen
    un saludo

    • Estimada Noelia, sin duda, si consulta a sus médicos le podrán decir centros donde haya unidades de Dolor Crónico. Siempre la mejor opción es consultar con sus médicos responsables, que son los que conocen su historial médico y los que mejor pueden evaluar su situación y responder, en función de la misma, a sus dudas.

      De todos modos, y como ha podido leer más arriba, AnestesiaR es un blog dirigido a profesionales, no una página de información a pacientes. Le aconsejo consultar sus dudas con los médicos que le estén llevando para que aclaren sus dudas.

      Un cordial saludo.

  10. hola soy de ecuador y soy diabetico y tengo polineuropatia periferica y mala circulacion y me duelen la venas tengo 41 anos y severos dolores en los pies piernas espalda i manos tomo desde hace 3 anos lirika 150mg.ZALDIAR Y NUCLEO CMP FORTE Y LA VERDAD EN ALGO ME HA AYUDADO PERO NO PUEDO DORMIR BIEN ESTOY DESCONTROLADO NO ESTOY TOMANDO NADA PARA LA DIABETES ME INTECTABA INSULINA PERO SENTIA INCONES ALREDEDOR DEL OMBLIGO Y PASTILLAS TAMPOCO NO TOMO NI FUMO HE LEIDO SOBRE ESTOS PARCHES DE CAPSAICINA Y DONDE LOS PUEDO COMPRAR AQUI EN MI PAIZ ECUADOR

    • Estimado Leónidas, sin duda, si consulta a sus médicos le podrán decir donde adquirirlos en su país. Siempre la mejor opción es consultar con sus médicos responsables, que son los que conocen su historial médico y los que mejor pueden evaluar su situación y responder, en función de la misma, a sus dudas.

      De todos modos, y como ha podido leer más arriba, AnestesiaR es un blog dirigido a profesionales, no una página de información a pacientes. Le aconsejo consultar sus dudas con los médicos que le estén llevando para que aclaren sus dudas.

      Un cordial saludo.

  11. Buenas tardes

    Muchas gracias por su información.

    Después de leer su artículo, podría indicarme si considera que ¿una crema con una composición de un 0,25% de capsaicina puede ser eficaz para el tratamiento del dolor neuropático?

    Un cordial saludo

  12. Mi madre padece de un Ependimoma de cono medular. Si conocen algún profesional de referencia en argentina estaría muy agradecido.

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