Anestesia Epidural durante el parto y complicaciones en el recién nacido: ¿es oro todo lo que reluce?

19183
Se ha publicado el trabajo“ Estudio retrospectivo de la asociación entre la anestesia epidural durante el parto y las complicaciones en el recién nacido“ con la conclusión de que "la anestesia epidural puede tener efectos adversos en el recién nacido, aunque los riesgos sean bajos, por lo que son necesarios estudios adicionales para determinar la naturaleza de esta asociación". En AnestesiaR creemos que los resultados de este trabajo deben valorarse con precaución, por lo que vamos a proceder a una lectura crí­tica del mismo.
Molina Arias, M. 1, Paz Martí­n, D. 2, Martí­nez Hurtado, E. 3. Consejo de Redacción de AnestesiaR.
1.- Servicio de Gastroenterologí­a. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.
2.- MD PhD DESA EDIC Unidad de Reanimación. Complejo Hospitalario de Toledo.
3.- Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación. Hospital Universitario Infanta Leonor.

19183Recientemente nos hemos visto sorprendidos por los inquietantes resultados del trabajo que se ha publicado en la revista Midwifery titulado“ Estudio retrospectivo de la asociación entre la anestesia epidural durante el parto y las complicaciones en el recién nacido“ (Herrera-Gómez A, Garcí­a-Martí­nez O, Ramos-Torrecillas J, De Luna-Bertos E, Ruiz C, Ocaña-Peinado FM. Retrospective study of the association between epidural analgesia during labour and complications for the newborn. Midwifery.2015;31:613-6.) (PubMed).

Los autores del trabajo concluyen que “la anestesia epidural puede tener efectos adversos en el recién nacido, aunque los riesgos sean bajos, por lo que son necesarios estudios adicionales para determinar la naturaleza de esta asociación“.

Esta conclusión despierta revuelo y preocupación, como no puede ser de otra forma, debido al uso extendido de este tipo de analgesia durante el parto. Sin embargo, creemos que los resultados de este trabajo deben valorarse con precaución, por lo que vamos a proceder a una lectura crí­tica del mismo.

Resumen

Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo (estudio descriptivo de direccionalidad retrógrada y temporalidad histórica) que investiga dos cohortes de recién nacidos, una de ellas de niños nacidos tras un parto en el que no se empleó anestesia epidural (nAE) (1.848 niños) y otra en la que se empleó (AE) (551 niños). Se miden las diferencias entre las dos cohortes en cuanto a las puntuaciones del test de Apgar a los uno y cinco minutos, el porcentaje de niños que precisan reanimación superficial y profunda al nacimiento, el porcentaje de neonatos que precisan ingreso en cuidados intensivos neonatales (CIN) y los que consiguen un inicio precoz de la lactancia materna tras el parto.

Resultados

Se observó una diferencia ligera, aunque estadí­sticamente significativa, en las puntuaciones del Apgar a los uno y cinco minutos, siendo menor en el grupo AE. Al minuto, el grupo AE presentó una puntuación mediana de 9 (8,62±0,96, media ± desviación tí­pica), frente a los 9 (8,89±0,49) de los nAE. Las puntuaciones a los cinco  minutos fueron de 10 (9,72±0,64) en los AE y 10 (9,86±0,48) en los n-AE.

El porcentaje de ingreso en CIN fue de 8,2% en el grupo AE, frente al 4,6% en el grupo nAE, con una odds ratio (OR) de 1,78 (intervalo de confianza del 95% [IC 95] de 1,24 a 2,57).

El 28,7% de los AE precisaron reanimación neonatal (27,7% básica y 1% avancazada), frente al 17,6 % de los nAE 17,3% básica y 0,3% avanzada). La OR fue de 1,62 (IC 95 de 1,37 a 1,92).

Por último, se consiguió un inicio precoz de la lactancia materna (en las primeras 2 horas) en el 82,4% de los AE frente al 91,1% de los nAE. La OR fue de 1,96 (IC 95 de 1,55 a 2,47).

Los autores realizan un análisis multivariado mediante regresión logí­stica ajustando por el ingreso en CIN, obteniendo un mayor riesgo de retraso en el inicio de la lactancia en el grupo AE, con una OR de 1,31(IC 95 de 1,07 a 1,54).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Los niños nacidos de partos en los que se empleó AE presentan menor puntuación de Apgar a los uno y cinco minutos, un mayor riesgo de precisar reanimación al nacimiento e ingreso en CIN y una mayor probabilidad de ver retrasado el inicio de la lactancia materna tras el parto. Aunque los riesgos son bajos, estos efectos deben tenerse en cuenta y realizarse nuevos estudios para aclarar estas asociaciones.

Comentario

Revisión metodológica

Para realizarla, vamos a analizar 3 aspectos separados: la validez interna o rigor cientí­fico del trabajo, la importancia clí­nica de los resultados obtenidos y la aplicabilidad de los resultados a nuestro medio.

Validez interna

La población de estudio se describe de forma correcta. Tanto la exposición (la anestesia epidural) como los efectos (Apgar, reanimación, ingreso en CIN y retraso del inicio de la lactancia materna), se describen de forma adecuada. Ambas cohortes son representativas de la población, ya que corresponden prácticamente a la población completa atendida durante el periodo de estudio (se excluyen 210 niños con unos criterios bien definidos). El seguimiento en ambas cohortes es el mismo, no apreciándose riesgo de sesgos de clasificación.

Existe una medición adecuada, de forma retrospectiva usando los registros clí­nicos, tanto de la exposición como de los efectos, aunque llama la atención la ausencia de datos faltantes, habituales en este tipo de estudios retrospectivos.

Hay una clara relación temporal entre la exposición y los efectos. Dada la naturaleza de la exposición descrita (misma dosis en todas las parturientas siempre según los autores), no cabe tratar de establecer una relación entre la dosis de exposición y la presentación del efecto.

El análisis de los resultados se hace en forma correcta, aunque hubiese sido preferible el uso de Riesgos Relativos (RR) en lugar de Odds Ratio (OR). Los RR ofrecen una medida menos “inflada“ del riesgo que las OR y permiten, además, calcular medidas de impacto como la fracción atribuible en expuestos y no expuestos.

No se realizó ajuste por posibles variables de confusión. íšnicamente se ajusta el efecto del ingreso en UCIN sobre el inicio de la lactancia, pero no se tienen en cuenta otra serie de variables que pueden actuar como confusoras, como el tipo de sedación, la edad materna, la paridad y las causas de ingreso en CIN.

Importancia clí­nica

La magnitud de los resultados parece pequeña y con poca repercusión desde el punto de vista clí­nico.

Las puntuaciones de Apgar son prácticamente las mismas. De hecho, las medianas de los dos grupos son idénticas a los uno y cinco minutos. Estamos ante el tí­pico ejemplo en que una mí­nima diferencia se torna estadí­sticamente significativa debido al gran tamaño muestral, mientras que la importancia desde el punto de vista clí­nico es desdeñable. Los cambios observados no marcan ninguna diferencia efectiva ni en cuanto a actitud en el manejo del niño ni en cuanto a pronóstico a medio o largo plazo.

En cuanto al resto de los efectos estudiados, hay que tener en cuenta que se trata de OR con una magnitud pequeña, todas inferiores a dos y con extremos altos de los IC 95 por debajo de 2,7 y extremos inferiores próximos a uno. Creemos que el impacto de estas cifras es escaso tratándose de un estudio observacional retrospectivo con el riesgo de sesgos debidos a todas las posibles variables de confusión que no se han tenido en cuenta.

Aplicabilidad

Los resultados del estudio son aplicables a nuestro entorno de trabajo.

Según este trabajo, los riesgos de la anestesia epidural para el neonato parecen bajos pero no son desdeñables. Habrí­a que tener en cuenta todos los posibles factores implicados en esta asociación, así­ como las caracterí­sticas de los ingresos en CIN y las consecuencias de sufrir una reanimación superficial al nacimiento o de retrasar el inicio de la lactancia materna.

Serí­an necesarios estudios que tuviesen en cuenta todos estos factores para delimitar cuáles son los verdaderos riesgos de la anestesia epidural durante el parto y decidir si merece la pena correrlos ante el beneficio claro para la madre de su empleo durante el trabajo de parto.

Revisión desde el punto de vista anestesiológico

Tras leer con detenimiento el artí­culo son numerosas las preguntas que nos genera, que no son respondidas por los autores  y hay una serie de puntualizaciones que afectan directamente a la calidad del trabajo que planteamos a continuación:

1.- El tema de la sedación que los autores pasan un poco por alto es fundamental:

– Probablemente se realizo con dolantina (la morfina produce más depresión fetal y prácticamente se ha abandonado), aunque no queda claro si fue con opiáceo o con una Benzodiacepina.

– Los niveles del sedante en el Recién Nacido dependen del tiempo de administración-nacimiento.

– Los nacimientos en la primera hora o a partir de las 4 h. de administración de 50-100 mg. de dolantina no producen mayor depresión del neonato que los controles.

– En cambio los niveles fetales son máximos cuando el nacimiento se produce entre las 2-3 horas.

– ¿Cuándo y a qué dosis se administró la dolantina? Lamentablemente esta información no esta disponible.

2.- En cuanto a la epidural, para ser la variable principal del estudio se echa en falta en el texto mucha información:

– “The mothers were divided between those who had received epidural anaesthesia for pain relief during the childbirth and those who had not“.

· ¿Cuales fueron los criterios para indicar o no la epidural en las pacientes?

· ¿Esta selección pudo actuar de variable confusora sobre la variable dependiente?

– “In relation to parity indicate that the percentage of primiparous women with EA is 65.42% and 40.3% in the group without EA“.

· ¿Se seleccionó para no epidural aquellas mujeres de partos previsiblemente mas fáciles y expulsivos más cortos?

· ¿Cuál fue la incidencia de cesáreas urgentes?

· ¿Presentaron más cesáreas aquellas previamente seleccionadas al grupo de epidural porque eran partos más complicados?

· En caso de realizarse cesárea:

a) ¿Se realizó con bolo de anestesia local epidural? (invalidarí­a los datos que ofrecen en Material y Métodos de 4 mg./kg.).

b) Anestesia general: ¿con qué fármacos se anestesió? ¿Tiempo desde la inducción anestésica hasta el nacimiento? ¿Afectó esto a los resultados?

– “For the local anaesthesia, ropivacaine or bupivacaine was associated with fentanyl and continuously infuse data dose of 4 mg./kg.“. Esto sencillamente no parece ser creí­ble en la práctica clí­nica habitual fuera de un Ensayo Clí­nico Controlado, y es muy poco probable que este tipo de estudio, en este grupo de pacientes, sea aceptado por un Comité de Ética. En la práctica clí­nica habitual a menudo la dosis se sube, se baja, se para, se administra un bolo de refuerzo…. siempre de una forma dinámica ajustada a la clí­nica de dolor y evolución médica de la embarazada, la presentación y el parto. Todo esto no está recogido en su base de datos y, de cara a sugerir relación, habrí­a que demostrar una relación dosis/respuesta.

· ¿Aquellas que recibieron más dosis o que alcanzaron bloqueos más altos presentaron peores APGAR?

· ¿Se realizó dosis test para descartar punción intravascular?

· ¿Con qué fármaco se realizó esta dosis test?

· Antes del bloqueo, ¿se administró una carga de cristaloides para aumentar precarga y minimizar las alteraciones hemodinámicas?

· Administración de analgesia epidural: ¿se realizó con dosis incrementales que evitarí­an alteraciones hemodinámicas? Parece que no por lo dicho por los autores de perfusión continua de 4 mg./kg. ¿Se monitorizó la TA de forma regular durante la instauración del bloqueo y posteriormente durante el mantenimiento?.

· ¿Describen los autores el nivel del bloqueo sensitivo-motor que orientarí­a sobre las cadenas simpáticas bloqueadas y la inestabilidad hemodinámica?

· ¿Cual fue la incidencia de hipotensión materna? ¿Se actuó precozmente ante la misma?

– ¿Fueron las pacientes monitorizadas con cardiotocógrafo?

En definitiva, desde un punto de vista puramente anestesiológico nos parece un estudio poco serio que puede generar alarmismo social. Los estudios de cohortes restrospectivos sólo son posibles si se dispone de datos adecuados sobre los factores de riesgo, y según se ha expuesto anteriormente este no es en absoluto el caso de este trabajo.  

Además, creemos que dado que el Anestesiólogo es un punto básico, fundamental, obligatorio, irremplazable y legalmente responsable en la indicación/contraindicación, aplicación, seguimiento, control, manejo en paritorio y, si se precisa en quirófano, de una analgesia/anestesia epidural en las gestantes, los investigadores deberí­an haberse asesorado  por un médico especialista en Anestesiologí­a y Reanimación para mejorar la calidad global del estudio.  

Información médica sobre la epidural del embarazo
Info Epidural

__________________________

A.D.A.M., Inc. está acreditada por la URAC, también conocido como American Accreditation HealthCare Commission (www.urac.org). La acreditación de la URAC es un comité auditor independiente para verificar que A.D.A.M. cumple los rigurosos estándares de calidad e integridad. A.D.A.M. es una de las primeras empresas en alcanzar esta tan importante distinción en servicios de salud en la red. Conozca más sobre la polí­tica editorial, el proceso editorial y la póliza de privacidad de A.D.A.M.

A.D.A.M. es también uno de los miembros fundadores de la Junta Ética de Salud en Internet (Health Internet Ethics, o Hi-Ethics) y cumple con los principios de la Fundación de Salud en la Red (Health on the Net Foundation: www.hon.ch).

Etiquetas de la historia
, , ,
Escrito por

Médico Adjunto del Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación del Hospital Universitario Infanta Leonor desde 2013. Residencia realizada en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón (2009-2013). Instructor en el Manejo de la Vía Aérea acreditado por la Sociedad Española de Anestesia, Reanimación y Dolor (SEDAR). Miembro del Grupo de Trabajo de Ví­a Aérea Difí­cil de la Sociedad Madrileña de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del dolor (SAR Madrid). Profesor del curso Online/Presencial de Ví­a Aérea Difí­cil de AnestesiaR.org Experto en Manejo Integral de la Vía Aérea por la Sociedad Española de Anestesia, Reanimación y Dolor (SEDAR). Experto en el “Control Total de la Vía Aérea” por la Fundación Internacional para la Docencia e Investigación de la Vía Aérea (FIDIVA).

4 Commentarios

  • Existen una serie de mecanismos hormonales que se producen en un parto normal sin epidural que al administrar la anestesia se interrumpen, como es el que las contracciones de parto de manera totalmente natural, producen en la madre la secrecion de endorfinas que pasan al feto. En mi opinion el estudio me parece muy interesante en el sentido de que aunque se necesiten estudios adicionales para demostrar la no inocuidad de la anestesia epidural, es un claro reflejo de la observacion empirica que realizan profesionales como las matronas que pasan muchas horas con las pacientes y que aparte de muchas cosas estan capacitadas para realizar trabajos de investigacion sin el veneplacito de medicos anestesistas.

  • Buena lectura….mi nombre es Silvia Rodriguez y soy pediatra neonatologa….creo que se está creando una alarma innecesaria en el sentido que decís…el resultado estadísticamente significativo se está haciendo equivalente a clínicamente importante…lo cual no quiere decir que es verdad que la epidural puede tener efectos sobre madre y niño que las pacientes deben conocer para tomar decisiones informadas…. A mí desde luego me llama muchísimo la atención el porcentaje de necesidad de medidas de reanimación en los 2 grupos….pues a nivel internacional y en nuestro medio se estima que la necesidad de RCP es de en torno al 10%….

  • Creo que el estudio fue realizado siendo algo superficial a la hora de considerar categóricamente que fuera la aplicacion de la AE como la causa de los “diferentes” resultados entre un grupo y el otro. Creo que es bastante inocua en lo que a parto se refiere y considero que hay numerosisimos otros factores que pudieron haber influido en los resultados y de hecho en la final conclusión. Las condiciones clinicas de la madre en el momento del periparto, sus antecedentes patológicos estudiados conocidos y/o simplemente los “desconocidos”, las condiciones puramente fetales previas a la AE y que nada tenian que ver con la aplicación o no de la técnica anestésica, el manejo puramente “obstétrico” que tuvieron ambos pacientes ANTES de la técnica, entre otros muchos factores mas que SI pudieron haber influido positivamente en un resultado tal. anestesiólogo cubano con 20 años de experiencia.

  • Quisiera llamar la atención sobre el uso de fentanilo en perfusiones epidurales con cualquier objetivo. Varios estudios demuestran el paso a la sangre relativamente rápido y con niveles potencialmente peligrosos. Mi experiencia personal es que el nivel de punción tiene más beneficio para la analgesia epidural que el hecho de añadir fentanilo y casi he eliminado este fármaco de mi práctica clínica. Creo que en el estudio discutido la importante diferencia entre los cohortes es la administración de fentanilo a los fetos durante el proceso de parto a través de la perfusión epidural. No entiendo por qué los autores generalizan sus conclusiones hacia la epidural en general.
    http://www.nature.com/jp/journal/v23/n5/full/7210905a.html

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *