Problemas de aprendizaje infantiles según tipo de anestesia para cesárea

Se trata de un estudio retrospectivo que analiza la aparición de problemas o discapacidades de aprendizaje en una cohorte de niños nacidos entre 1976-82 al cabo de 5 años, teniendo en cuenta el tipo de parto y de anestesia administrado a la madre en el parto. Revisión de Anesthesiology. 2009 Aug;111(2):302-10. Emilia Guasch. Hospital de la Paz, Madrid.

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Emilia Guasch
Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Referencia completa:

Anesthesia for cesarean delivery and learning disabilities in a population-based birth cohort. Sprung J, Flick RP, Wilder RT, Katusic SK, Pike TL, Dingli M, Gleich SJ, Schroeder DR, Barbaresi WJ, Hanson AC, Warner DO. Anesthesiology. 2009 Aug;111(2):302-10. (PubMed)

Introducción:

Existe una preocupación por la posibilidad de que la exposición del cerebro en desarrollo a los fármacos anestésicos pueda resultar perjudicial. Esta preocupación viene dada en los últimos tiempos por la evidencia del daño cerebral que las exposiciones prolongadas pueden producir en animales (1, 2) y a los datos que sugieren que determinados fármacos favorecen la degeneración neuronal y el acúmulo de amiloide (3, 4)

Resumen:

Se recogieron los datos médicos y educacionales de todos los niños nacidos de madres residentes en una ciudad de Minnesota (EE.UU) entre 1976 y 1982 y que permanecí­an en la comunidad 5 años después, con el fin de identificar discapacidades de aprendizaje (LD). De un total de 5320 niños, 497 nacieron por cesárea (CD), de los que fueron con anestesia general (AG) 193 y con regional (AR) 304. La aparición de LD no está relacionada con el tipo de parto, ni con exposiciones breves a la AG, bien por ví­a vaginal o CD. Es posible que tengan un riesgo algo menor de desarrollar LD los niños nacidos por CD bajo AR.

Comentario:

Es un artí­culo interesante, metodológicamente correcto, bien analizado y con datos relevantes que estimulan a la reflexión y al estudio ulterior respecto al tópico de la anestesia general frente a la regional. En la introducción, los autores refieren los posibles daños que pueden causar los anestésicos generales al cerebro en desarrollo, para lo cual aportan bibliografí­a, si bien ésta no es reciente. De todas formas, al ser el periodo de estudio bastante lejano al actual (1976-82), la bibliografí­a aportada, probablemente sea más acorde con las técnicas utilizadas en ese periodo en la cesárea. Si bien es cierto que la exposición repetida a anestesia general en edades anteriores a los 4 años se puede asociar a LD, la exposición única no parece tener relación, como serí­a el caso de una cesárea, sin tener en cuenta condicionantes asociados como es la asfixia neonatal. Se realizó un metanálisis hace 4 años, respecto a la técnica anestésica (espinal frente a general) en la cesárea, valorando los resultados neonatales inmediatos (APGAR score y pH de cordón), resultando peor la anestesia espinal en este contexto, resultado no esperado y posiblemente explicable por la elevada incidencia de hipotensión materna con esta técnica. No evaluaban los autores las habilidades cognitivas ni ningún otro resultado a largo plazo (5). De todas formas, este dato evidencia que no sólo la técnica influye en el resultado neonatal, sino factores asociados a su buena realización y ausencia de complicaciones, pueden estar relacionadas más estrechamente.

En material y métodos, destaca la utilización de la fórmula ya descrita en otros trabajos del mismo grupo para identificar las LD, con test especí­ficos y la ayuda de indicadores médicos, educacionales y socioeconómicos. Utilizan un modelo de regresión que analiza la desviación en una cuantificación del nivel esperable, que viene a resultar en una posible LD.

En cuanto a la información del parto, se describieron variables relativas a la clasificación ASA, urgencia de la cesárea, tipo de anestesia, fármacos utilizados y duración de la anestesia, diferenciando en tiempos desde inducción-nacimiento (AG) o tiempo inyección espinal-nacimiento (AR). También se tuvo en cuenta el nivel educacional de los padres, complicaciones del embarazo o parto, embarazos múltiples, etc, así­ como APGAR score.

Las variables principales a analizar fueron las LD en lectura, escritura y matemáticas y la asociación entre LD y CD.

Destaca que muchas de las variables demográficas diferí­an entre una población y otra (parto vaginal CD con AG y CD con AR)

Las indicaciones más urgentes fueron las madres con AG. La mayorí­a de las AG (98%), fueron con tiopental sódico y óxido nitroso, si bien este estudio está referido a finales de los años 70.

La incidencia de LD parece muy elevada, a la luz de los resultados mostrados por los autores: tras un parto vaginal fue de 20,8%, de un 19,4% tras CD con AG y de 15,4% en CD tras AR, sin diferencias. Sin embargo, con otro análisis que tení­a en cuenta el cociente intelectual, sí­ se vieron diferencias, de modo que parece existir menor riesgo de LD en los niños que nacieron por cesárea con AR . De todas formas, llama la atención que una quinta parte de la población, sufra LD.

El hallazgo más importante de estos autores, es que los niños expuestos a AR o AG para cesárea, no tienen mayor riesgo de LD que los nacidos por ví­a vaginal y que probablemente los niños nacidos por cesárea con AR, tienen menor riesgo de LD que los nacidos por ví­a vaginal. Estos resultados, coinciden con los de otro gran proyecto realizado en 1975, en que no encontraba diferencias entre los niños nacidos por parto vaginal o CD. Este y otros estudios, no tuvieron en cuenta el tipo de anestesia, probablemente, porque eran años en los que lo predominante para CD era la AG.

Tal como refieren los autores, la exposición prolongada a isoflurano, tiene efectos negativos sobre el desarrollo cerebral de los fetos de cobaya, mientras la exposición de las hembras de babuino a la administración de bupivacaina epidural, no parece tener efectos negativos sobre los fetos. Estos trabajos, son difí­ciles de extrapolar a los humanos, por una parte, debido a las diferencias en la evaluación de determinadas habilidades cognitivas y también debido a que la exposición a fármaco, no suele ser tan prolongada. Llama la atención, que no se haya evaluado la exposición de los fetos a la mezcla equimolar de oxí­geno+óxido nitroso, que se usa de forma amplia en Reino Unido y somete a los fetos a tiempos prolongados de exposición a un fármaco inhalatorio como es el óxido nitroso. Sí­ que hay estudios respecto a la incidencia de depresión respiratoria materna durante su uso (6)(7) y de ahí­ se podrí­an extrapolar datos respecto a la posibilidad de daño fetal por hipoxia. Sin embargo, es un tema que queda en la especulación excede esta revisión y no corresponde con la práctica clí­nica en España.

En el campo de la especulación, está el papel del estrés en los déficit cognitivos y en las alteraciones del comportamiento en los niños y es posible que la AR inhiba esa respuesta al estrés y ahí­ se centre el posible efecto beneficioso de la AR en la CD.

Entre las limitaciones de este estudio, los autores reconocen la multitud de factores y variables que pueden afectar al desarrollo que en un estudio retrospectivo, pueden no haberse tenido en cuenta, tanto en lo referente a variables periparto, como a la fidelidad en la recogida de los datos escolares. Asimismo, los propios autores reconocen que los anestésicos halogenados más usados en la época de esta recogida eran metoxiflurano y halotano, hoy dí­a no se usan. Además, hay que añadir que las técnicas de anestesia regional se han generalizado y han variado considerablemente desde finales de los años 70, en el sentido de que se usan anestésicos locales menos concentrados, técnicas combinadas, en anestesia general se utiliza predominantemente propofol, etc. Lo mismo ha ocurrido con las indicaciones: la anestesia general, ha quedado relegada prácticamente a casos de contraindicación a la AR o a casos de extrema urgencia. Finalmente, la técnica de la cesárea, ha sufrido importantes modificaciones, con la generalización de la técnica Misgav-Ladach, más o menos modificada, que ha redundado en un significativo acortamiento de los tiempos de exposición fetal a los fármacos.

Bibliografí­a:

1. Rizzi S, Carter LB, Ori C, Jevtovic-Todorovic V: Clinical anesthesia causes permanent damage to the fetal guinea pig brain. Brain Pathol 2008; 18: 198““210 (PubMed)

2. Satomoto M, Satoh Y, Terui K, Miyao H, Takishima K, Ito M, Imaki J: Neonatal exposure to sevoflurane induces abnormal social behaviors and deficits in fear conditioning in mice. Anesthesiology 2009; 110:628““37. (PubMed)

3.Culley DJ, Xie Z, Crosby G. General anesthetic-induced neurotoxicity: an emerging problem for the young and old? Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20(5): 408-13 (PubMed)

4. Zhen Y, Dong Y, Wu X, Xu Z, Lu Y, Zhang Y, Norton D, Tian M, Li S, Xie Z. Nitrous Oxide Plus Isoflurane Induces Apoptosis and Increases beta-Amyloid Protein Levels. Anesthesiology 2009; 111 (10):741-52. (PubMed)

5.Reynolds F, Seed PT.Anaesthesia for Caesarean section and neonatal acid-base status: a meta-analysis. Anaesthesia. 2005; 60 (7): 636-53. (PubMed)

6. Clyburn P.The use of Entonox for labour pain should be abandoned. Int J Obstet Anesth. 2001 Jan;10(1):27-9.

7. Dob DP, Yentis SM. UK registry of high-risk obstetric anaesthesia: report on cardiorespiratory disease. Int J Obstet Anesth. 2001; 10 (4): 267-72. (PubMed)

Emilia Guasch Arévalo
[email protected]
Jefe de Sección de Anestesia – Reanimación
Hospital Universitario La Paz: Madrid
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5 Comments

  • Interesantí­simo artí­culo para los que defendemos el uso de la anestesia espinal (epidural/intradural) en la cesárea. Parece que la comparación es entre un grupo de anestesia general, frente a anestesia intradural (en la que las hipotensiones son más importantes) y echo de menos un grupo comparativo con anestesias epidurales. Son muchas las cesáreas que se realizan tras una inducción con analgesia epidural desde su comienzo, en las que se administran dosis anestésicas para la intervención.
    Aunque los estudios que tratan de relacionar efectos obstétricos directos con la técnica anestésicas son muy difí­ciles de realizar porque necesitarí­a muestras muy extensas, cada vez son más los estudios que hablan de la seguridad de la anestesia epidural en las cesáreas (http://www.mianestesista.com/documentos/DisminucionCesareaAnalgesiaPrecoz.pdf).
    Esto confirma la necesidad de intentar realizar técnicas locorregionales en este tipo de intervención y que la alternativa a una anestesia epidural sea otra epidural (http://mianestesista.blogspot.com/2009/03/el-segundo-cateter-epidural.html) o una espinal, antes de plantearse la anestesia general.

  • Sugiero a algún publicador compulsivo, de los que abundan, que utilice estos casos u otros (o se los invente) y con alguna herramienta estadí­stica disponible, llegue a la conclusión de que los niños nacidos por cesárea bajo anestesia general suelen coger carreras de letras, mientras a los que saludaron a su madre despierta gracias a la “raqui”, optan por carreras de ciencias. O quizás, hay un trabajo mejor, que puede demostrar que si la ví­a periférica está en la mano derecha de la madre, estos niños tendrán posiblemente trastorno de déficit de atención. Las posibilidades son infinitas. Seguro que alguien es capaz de demostrarlo, con una p<0,0000001 y alguien, incluso lo publica. No es necesario publicar más sandeces en el siglo XXI.

    • La defensa de la anestesia epidural para el parto o la cesárea no se basa en estudios como el que aquí­ se comenta, que también, si no de los que viene en todos los Manuales y Libros de Anestesia al alcance de cualquier especialista (disminución de complicaciones importantes con riesgo vital para la madre y el niño, consideración de cualquier embarazada como paciente con riesgo de aspiración por presunción de estómago lleno, posibles dificultades en la intubación por aumento de lí­quido generalizado y disminución del calibre traqueal, etc., etc., etc.). Teniendo claro todos estos conocimientos, es cuando le parece a uno interesante ciertos detalles que refuerzan los argumentos principales. Pero fundamentalmente mi primer argumento en defensa de la epidural en el parto y en la cesárea es el no hurtar a la madre y al padre la participación en el nacimiento de su hijo. Poner un toque de humanidad en la atención de los pacientes, nunca le ha venido mal a la medicina, tampoco a la anestesia.

  • Tengo que romper una lanza en favor del comentario de Gonzalo, a pesar de que esto no se corresponda con una justa medieval, aunque solo sea porque con su simpática y espontánea franqueza me ha hecho sonreí­r. Por supuesto Miguel íngel que tus observaciones son acertadas y coherentes, pero ello no quita que también lo sea el hecho de que publicar sobre una supuesta relación entre problemas de aprendizaje infantil y tipo de anestesia en la cesárea pueda ser, a mí­ también me lo parece, un exceso de celo en la legí­tima búsqueda de concausas y/o coartadas al pésimo rendimiento escolar de nuestros infantes. Por así­ decirlo. Saludos. Javier.

  • Ya exponí­a yo en mi primer comentario la dificultad que existe en sacar conclusiones sobre la relación de tipo de anestesia y resultados obstétricos. Pero es asombroso observar la cantidad de pseudotrabajos que hablan de los peligros de la epidural con una muestra de 20 a 50 casos y que son esgrimidos como Razones de Medicina Basada en la Evidencia para dar respaldo a talibanes del parto salvaje (que es como se conoce a aquello que es excesivamente “natural”). Por eso, uno recibe con agrado trabajos que, tratando de desmontar falacias, demuestran cierta inquietud por valorar temas que preocupan a las futuras madres que se ven acosadas sólo por informaciones negativas de la epidural en el parto.

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