Neumoní­a y muerte en cirugí­a cardiaca: un estudio europeo

Javier Hortal, Patricia Muñoz, Gregorio Cuerpo, Hector Litvan, Peter M Rosseel, Emilio Bouza, for the ESGNI, and for the EWCI. Ventilator-associated pneumonia in patients undergoing major heart surgery: an incidence study in Europe. Critical Care 2009, 13: R80  (doi:10.1186/cc7896).

En el pasado mes de Septiembre se publicó en el Critical Care un estudio inspirado por el grupo del Dr. Emilio  Bouza del Hospital  U. Gregorio Marañón, y firmado entre otros por dos anestesiólogos españoles, Dres Javier Hortal, y Hector Litvan, el primero de ellos como primer autor, acerca de la incidencia y factores de riesgo de la neumoní­a asociada al ventilador en los pacientes sometidos a cirugí­a cardiaca mayor.

Introducción:

La neumoní­a asociada al ventilador es una infección frecuente en las unidades de cuidados intensivos quirúrgicos , siendo de especial interés por su influencia en la mortalidad en los pacientes sometidos a cirugí­a cardiaca. La incidencia en estos últimos pacientes es variable según los estudios , situandose alrededor del  4 %, siendo los microorganismos más frecuentemente relacionados, las Pseudomonas, el Staph Aureus y las Enterobacterias.

Se han sugerido como riesgos asociados entre otros, el ASA y NYHA  mayor de tres, la necesidad de reintubación y de transfusión, la edad, el tipo y duración de la cirugí­a, y el uso de inotrópicos y balón de contrapulsación (1).

Resumen:

En este trabajo, el European Study Group for Nosocomial Infections y el European Work Group of Cardiothoracic Intensivists, se asocian, y consiguen reclutar en el periodo de estudio ( 1 mes ), 986 pacientes en 25 hospitales de 8 paises europeos, sometidos a cirugí­a cardiaca mayor.

El 84,4 % habí­a sido intervenido de manera programada, el 15,2% de manera urgente, y el 4,3 % fueron emergencias.

Entre los datos más destacados en mi opinión se encuentran:

1. la duración media de la cirugí­a fue de 233 mtos, y el 23 % fue sin circulación extracorporea. Más de la mitad de los pacientes precisó inotrópicos.
2. El 49 % fue transfundido, con una media de tres concentrados de hematí­es.
3. El antibiótico más usado como profilaxis fue cefazolina, pero sólo con un 37,8 %. Hay una miscelánea de antibióticos usados como profilaxis en los diferentes hospitales.
4. El 4,4 % de los pacientes sufrieron una o más infecciones nosocomiales, de las cuales NAV  ( neumoní­a asociada a ventilador ) fue la más frecuente con un 2,1 %. 13,9 episodios por 1.000 dí­as de ventilación mecánica.
5. Los microorganismos aislados más frecuentemente fueron: Enterobacteriaceae ( 45 % ), Pseudomona Aeruginosa ( 20 % ), Staph Aureus MetiR  ( 10 % ), Haemophilus Influenzae ( 10 % ), y Serratia ( 10 % ). El 25 % de la NAV fueron polimicrobianas.
6. En el analisis univariante de riesgo para sufrir NAV aparecen: enfermedad renal, ASA 3, inotrópicos, balón de contrapulsación, cirugí­a aorta ascendente, transfusión, reintubación, dí­as de ventilación mecánica.
7. En el análñisis multivariante sólo permanecen como factores de riesgo independientes.

• Cirugí­a Aorta Ascendente  ( OR = 6,22 ; 95 % CI = 1,69 a 22,89 )
• Número de unidades transfundidas . (OR=1,08 por unidad transfundida 95 % CI = 1,04 a 1,13)
• Necesidad de reintervención (OR = 6,65 . 95%CI = 2,10 a 21,01)

8.  El tratamiento empí­rico de la NAV se realizó con un sólo antibiótico en el 63,2 %, y se consideró inadecuado en un 42,6 %.

9.  La mortalidad global fue de un 3 %, siendo mucho mayor en los pacientes con NAV que en los sin NAV ( 35% vs 2,3% ).

Comentario:

Es el primer estudio prospectivo multicentrico en Europa que estudí­a la incidencia y los factores relacionados con NAV en cirugí­a cardiaca . El analisis estadí­stico y el número de pacientes es suficientemente robusto como para tener en cuenta sus conclusiones .

Los tres aspectos relacionados son de dificil intervención en sí­ mismos , quizá sólo el de la transfusión se puede prestar a ello . Pero como los mismos autores apuntan quizá hay una serie de intervenciones en pacientes de alto riesgo ( o sea con alguno de estos factores ) en los que ciertas medidas , como ciclos cortos de antibioterapia de amplio espectro (2)  , o aspiración subglótica  puedan ser efectivos . El mismo grupo de Bouza y Hortal del HU Gregorio Marañón , han publicado muy buenos resultados con el uso de la aspiración subgótica . ( 3 )

En mi opinión también llama la atención el uso mayoritario de monoterapia , una vez diagnosticada la NAV , a cuenta de que entre los microorganismos causantes , destaca el Staph  MetiR  y la Pseudomona con un 10 % y un 20 % de incidencia respectivamente  .

Aunque no lo he mencionado antes , el 10,6%  ( 7 /66)de los pacientes con más de 72 horas de ventilación mecánica fueron diagnosticados de traqueobronquitis ( un paso intermedio entre la colonización y la NAV ) .de esos 7 pacientes , dos desarrollaron NAV . Además esos pacientes tuvieron ventilación mecánica prolongada . Queda la incognita de cual es el papel de la traqueobronquitis como factor de riesgo en esta población , y cual debe ser nuestra actitud ante ella .

También parece que no existe un criterio único europeo , respecto a la profilaxis antibiótica en estos pacientes .

Felicitarnos por último de pertenecer a un colectivo que comienza a producir estudios de alto nivel, y con impacto en la práctica diaria.

Bibliografí­a:

1. Hortal J, Giannella M, Perez MJ, Barrio JM, Desco M, Bouza E, Muñoz P.  Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia after major heart surgery. Intensive Care Medicine  2009 Sep; 35 (9): 1518-25.
2. Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescripcion. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511.
3. Bouza E , Perez M, Muñoz P, Rincon C, Barrio  J,  Hortal J. Continuous Aspiration of subglotic secretions in the prevention of ventilator associated pneumonia in the postoperative period of major heart surgery. Chest 2008. 134 (5): 938-946.