Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2009, 53: 1329-1335.
The effects of obstructive jaundice on the pharmacodynamics of propofol: does the sensitivity of intravenous anesthetics change among icteric patients? Song J, Zhang Z, Lu J
Se trata de un interesante trabajo publicado por anestesiólogos pertenecientes a dos Facultades y Hospitales Universitarios de Shangai.
Basándose en trabajos previos donde se indicaba que algunos síntomas de la colestasis como la astenia y el prurito resultan de una neurotransmisión modificada, este grupo de autores demostraron que la MAC awake para el desfluorano, era menor en pacientes con ictericia obstructiva correlacionándose inversamente con la concentración sérica de bilirrubina. Partiendo de la hipótesis que con el propofol podría ocurrir lo mismo diseñaron este estudio.
METODO:
El trabajo fue realizado en un grupo de 24 pacientes con unas cifras de bilirrubina moderadas – altas (49 – 362.7µmol/l) por procesos neoplásicos en cabeza de páncreas o en la vía biliar. El grupo control lo constituyó 14 pacientes con colecistitis crónica y concentraciones de bilirrubina normal.
El propofol fue administrado mediante una bomba de Graseby 3500 TCI (modelo Marsh). Las concentraciones plasmáticas programadas para el estudio fueron: 1, 2, 3 mcg/ml. A través de la arteria obtenían muestras con el objetivo de determinar mediante cromatografía con fluorescencia las concentraciones plasmaticas de propofol y poder así compararlas con el efecto observado.
Como sistema de monitorización de la hipnosis emplearon el BIS y la frecuencia cardíaca así como la TAM cruenta como «marcador» de la respuesta hemodinámica, de manera que cuando ambos parámetros descendían por debajo de unos determinados valores, suspendían la infusión.
El objetivo a comparar eran las concentraciones plasmáticas que resultaban en un 50% del efecto máximo
RESULTADOS:
No encontraron diferencias significativas en lo referente al grado de hipnosis, para ninguna de las tres concentraciones programadas, en ambos grupos de pacientes.
No pudieron establecer una relación entre la concentración plasmática de bilirrubina y el efecto del propofol.
Por lo tanto concluyen, que no hay modificaciones en la farmacocinética del hipnótico en presencia de bilirrubina, a diferencia de lo que demostraron para el desfluorano.
COMENTARIO:
Es bien conocido que el efecto hipnótico tanto de las benzodiacepinas como del propofol se debe su acción moduladora (favorecedora) del GABA, para intentar explicar el diferente comportamiento entre el halogenado y el intravenoso.
Destacan que quizás los mecanismos de acción de los halogenados todavía no están bien explicados, y por lo tanto pudieran ser más susceptibles de ser modificados por otros componentes endógenos como la bilirrubina.
Si bien son necesarios más trabajos al respecto, podríamos concluir que en pacientes con cifras elevadas de bilirrubina, la técnica de TIVA pudiera ser considerada más «segura» que cuando administramos halogenados, en base a la interferencia con otros productos endógenos.
Dr Luciano Aguilera (Jefe del Servicio de Anestesia del Hospital de Basurto-Bilbao)
Muy interesante el articulo, ya que en el centro donde trabajo, la mayoria de las cirugias que se realizan son de vias biliares, y en algunos casos con cifras de bilirrubinas bastante elevadas; pero por cuestion de economia no disponemos en el servicio de sistemas de infusion para agentes endovenosos, esto nos sirve para presionar y que nos compren las bombas, gracias.
Es una publicación interesante, donde se demuestra que la anestesia basada en tejidos objetivo (target) es la ideal. Un paso más a la anestesia limpia. Por otra parte, demuestra aunque con un número muy reducido de pacientes, que el temor de usar dichos hipnóticos en pacientes con problemas hepaticos podría ser infundado.