Inicio precoz de analgesia epidural en el parto y riesgo de cesárea

Guadalupe Yerga Pozo

FEA Anestesiologí­a Hospital de la Mujer (HHUU Virgen del Rocí­o)

Referencia completa

Wang FZ, Shen XF, Guo XR, Peng YZ, Gu XQ, The Labor Analgesia Examining Group (LAEG): Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery. Anesthesiology 2009; 111:871-80 (PubMed) (Pdf)

Introducción

A pesar de que  la analgesia epidural se ha institucionalizado en nuestros hospitales como la técnica más efectiva en el control del dolor durante el trabajo del parto, existe una controversia continua en cuanto a su potencial influencia en la progresión del mismo. La evidencia cientí­fica publicada al respecto ha presentado conclusiones dispares, en parte debido a errores de diseño y factores de confusión no considerados en los estudios¹. íšltimamente la polémica en este campo se ha centrado en comparar los resultados obstétricos del inicio precoz de la analgesia epidural con respecto al tardí­o, intentando encontrar el inicio óptimo de la técnica, con menos interferencia en el parto.

Resumen

Se trata de un ensayo clí­nico aleatorizado no ciego con análisis con intención de tratamiento realizado durante cinco años (desde enero de 2003 hasta  diciembre de 2007) con 12793 gestantes primí­paras en una maternidad de tercer nivel de China.

El objetivo principal del estudio era testar la hipótesis de que la analgesia epidural administrada a partir de 1 cm de dilatación no incrementa el riesgo de cesárea comparado con la administración de la misma a partir de los 4 cm. Las parturientas recibí­an 25 mg de meperidina im como rescate analgésico hasta alcanzar 1 cm o 4 cm de dilatación en función del grupo al que fueran randomizadas y, una vez colocado el catéter epidural, se administraba tras la mandatoria dosis test una PCA con bolo inicial de de 15 ml de una mezcla de ropivacaina 0,125 % junto con 0,3 µg/ml de sufentanilo. Los bolos subsiguientes eran de 10 ml sin perfusión continua, con un tiempo de cierre de 15 min y un lí­mite horario de 30 ml. De forma secundaria se recogieron la tasa de partos instrumentados, las indicaciones de cesárea, la duración del parto (total y de las fase latente y activa de la dilatación), VAS, satisfacción con la analgesia, requerimientos de oxitocina, incidencia de efectos secundarios y resultados neonatales como son el apgar y la gasometrí­a de sangre de cordón. Por otro lado, también se estudió la asociación entre las variables demográficas maternas (similares en ambos grupos: edad, peso y altura) y la tasa de cesáreas.

No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a tasa de cesáreas (1486 casos en el grupo de inicio precoz y 1456 casos en el tardí­o), ni sus indicaciones, tampoco en las instrumentaciones (753 frente a 814 casos). La dilatación cervical media previa al inicio de analgesia epidural fue de 1,6 cm en el primer grupo y 5,1 cm en el segundo. Tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto a duración del parto y sus fases, VAS, requerimientos de oxitocina, consumo de meperidina y efectos secundarios (salvo una menor incidencia de nauseas y vómitos en el grupo de inicio precoz) ni en cuanto a los resultados neonatales.

Por todo lo anterior, los autores consideran demostrado que el inicio precoz de la analgesia epidural no aumenta la tasa de cesáreas, ni de partos instrumentados, lo cual es concordante con otros estudios recientes, aportando con respecto a estos la ampliación de ese marco de inicio precoz y  seguro de la analgesia hasta 1 cm de dilatación. En contraste con otros estudios no se encontró asociación significativa entre la analgesia epidural, requerimientos de oxitocina y partos instrumentados o cesáreas. Con respecto al amamantamiento a las 6 semanas del nacimiento se obtuvo una controvertida diferencia significativa entre los grupos (70,1% frente a 77,8%) que podrí­a ser el objeto de un nuevo ensayo. El análisis de la asociación entre datos demográficos y tasa de cesáreas mostró relación significativa  que podrí­a resultar de mayor importancia que la aplicación de analgesia epidural.

Comentario

Entre las mayores fortalezas de este estudio se encuentra el gran número de pacientes recogidos, muy superior al de algunas revisiones sistemáticas realizadas sobre este tema². Por otro lado, una de sus mayores debilidades es la ausencia de ciego respecto a la intervención realizada, tanto para las parturientas como para los obstetras. Resulta llamativo que solo  13 pacientes aleatorizadas al grupo de inicio tardí­o se cambiaran al de inicio precoz, y que no se encontraran diferencias significativas en la EAV para el dolor durante la fase latente de la dilatación entre los grupos cuando la analgesia epidural solo se habí­a administrado en el grupo de inicio precoz (más aún cuando la EAV aplicada a la satisfacción de las pacientes con respecto a la analgesia recibida es significativamente mayor en este último grupo). Por otro lado, parece difí­cil creer que la analgesia epidural administrada prontamente en el parto pueda tener alguna influencia en la lactancia materna a las seis semanas con todos los factores de confusión que pueden afectar a esta circunstancia.

Por todo lo anteriormente comentado, este estudio se ubica en la tendencia actual de echar a un lado los miedos que todaví­a se encuentran presentes en muchos profesionales de la salud, y no digamos en la población general, concernientes al efecto pernicioso de la analgesia epidural con respecto a la progresión del trabajo del parto. Es tiempo de administrar la analgesia cuando es solicitada por la parturienta con la única condición de que el parto se encuentre instaurado, más aún cuando múltiples estudios reportan la seguridad de la misma en términos de resultados neonatales³.

Bibliografí­a:

1. Sharma SK, Alexander JM, Messick G, Bloom SL, McIntire DD, Wiley J, Leveno KJ. Cesarean delivery: a randomized trial of epidural analgesia versus intravenous meperidine analgesia during labor in nulliparous women. Anesthesiology 2002; 96(3):546-51. (PubMed) (Pdf)

2. EHC Liu, ATH Sia. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: Systematic review. BMJ, doi: 10.1136/bmj.38097. 590810.7C (published 28 May 2004). (PubMed) (Pdf 1) (Pdf 2)

3. Ohel G, Gonen R, Vaida S, Barak S, Gaitini L. Early versus late initiation of epidural analgesia in labor: does it increase the risk of cesarean section? A randomized trial. Am J Obstet Gymecol. 2006 Mar; 194(3): 600-5. (PubMed)