Insuficiencia Respiratoria Aguda en el Postoperatorio de una Cesárea Urgente

Interesante caso clí­nico en el que una paciente de 31 años de edad, gestante gemelar mediante FIV con feto muerto a la 21 semana, y sin antecedentes personales ni familiares, ASA I, desarrolla una Insuficiencia Respiratoria Aguda en el postoperatorio de una cesárea urgente

P. Cuevas Valenzuela, M.J. Romero Sánchez, J. Maldonado Contreras.
Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación. Hospital Clí­nico Universitario San Cecilio. Granada.

Caso:

Paciente de 31 años de edad,  gestante gemelar mediante FIV con feto muerto a la 21 semana. Sin antecedentes personales ni familiares, no consumo de fármacos, no hábitos tóxicos, sin alergias medicamentosas conocidas. ASA I.

Ingresa por amenaza de parto prematuro, realizándosele cesárea urgente por situación transversa del feto. Intraoperatorio sin incidentes. Recién nacido prematuro.

Al segundo dí­a del postoperatorio comienza con cuadro de abdomen agudo compatible con í­leo paralí­tico, que empeora al dí­a siguiente precisando laparotomí­a exploradora. Se aprecia peritonitis secundaria a endometritis. Se realizan lavados de cavidad abdominal y se instaura tratamiento antibiótico.

Ingresa en la Unidad de Reanimación extubada, consciente, orientada, hemodinámicamente estable con bajas dosis de vasoactivos, y con función respiratoria y renal conservada. Evolución ligeramente favorable en los dí­as posteriores permitiendo retirar vasoactivos; auscultación cardio-respiratoria normal; radiografí­a de tórax con pinzamiento del ángulo costodiafragmático izquierdo, sin otros hallazgos. Sin embargo, la paciente presenta una discreta taquicardia (100-105 lpm), abdomen distendido, doloroso y sin peristaltismo, leucocitosis (entorno a los 11.000 x 109 L-1) y hemoglobina de 9 mg dl-1 (resto de la analí­tica compatible con la normalidad).

En el tercer dí­a de estancia en la Unidad presenta un importante deterioro del estado general, con clí­nica de insuficiencia respiratoria aguda severa (disnea, taquipnea, uso de la musculatura accesoria, descoordinación tóraco-abdominal, obnubilación), reagudización del dolor abdominal con distensión, fiebre de 38,5ºC y descenso de la hemoglobina de un punto sin sangrado aparente por drenajes.

Cuestiones:

  • Diagnóstico diferencial del cuadro actual
  • Posibles hallazgos en la exploración fí­sica
  • Pruebas complementarias a realizar
  • Actitud clí­nica a tomar

Un saludo. Seguiré aportando datos.

Pedro Cuevas Valenzuela. MIR 4.
Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación. Hospital Clí­nico Universitario San Cecilio.
Granada.
[email protected]
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  • CONTINUACIÓN DEL CASO

    Ante el importante deterioro clí­nico, se administró Oxí­geno a altos flujos con mascarilla, morfina, diuréticos y dos concentrados de hematí­es, con escasa respuesta clí­nica. En ese momento no se intuba a la paciente. Se realiza radiografí­a de tórax en la que se aprecia infiltrado alveolo intersticial bilateral con derrame pleural derecho y TAC tóraco-abdominal que confirma el infiltrado alveolo-intersticial y el derrame. A nivel abdominal: imagen de alta densidad intrauterina.

    Diagnosticamos shock séptico de origen abdominal con SDRA como causa de la insuficiencia respiratoria aguda.

    Se avisa a ginecologí­a que reintervienen a la paciente encontrando peritonitis secundaria a endometritis y realizan histerectomí­a subtotal.

    Tras ello, ingresa en reanimación intubada, dependiente de altas cifras de FiO2 y PEEP para mantener oxigenación. Hemodinámicamente inestable con necesidad de noradrenalina para mantener presión arterial. Analí­tica al ingreso: 20000 x 109 L-1 leucocitos, hemoglobina de 11,3 mg dl-1, coagulación normal y función renal normal. Se realiza manejo del shock séptico según los protocolos de Surviving Sepsis Campaign y ajustes de fluidoterapia guiadas por la variación del volumen sistólico del Vigileo®. Varios dí­as después se obtienen resultados de cultivos con E. faecalis y E. coli sensible a vancomicina y meropenem, antibióticos que ya estábamos usando de forma empí­rica.

    La paciente en los dí­as sucesivos presenta evolución favorable:
    – Permite la retirada total de noradrenalina tres dí­as después.
    – El SDRA mejora progresivamente permitiendo la reducción progresiva de FiO2 y PEEP y la extubación
    cinco dí­as después.
    – Mejorí­a analí­tica (13000 x 109 L-1 leucocitos al alta, cuando llegó a alcanzar cifras de 35000.
    – Recupera peristaltismo intestinal con deposiciones.
    – En la radiologí­a, disminuye el infiltrado alveolo-intersticial.
    – Ocho dí­as después de su ingreso, la paciente se encuentra consciente y orientada, apirética y parece resuelto el sí­ndrome confusional de dí­as previos. Auscultación: murmullo vesicular conservado, satO2 98% con oxigenoterapia en cánulas nasales a 1 L min-1. Gasometrí­a arterial con leve alcalosis respiratoria.

    En este momento se decide su traslado a planta hospitalaria para continuar postoperatorio, que trascurre sin incidentes. Se le da el alta al domicilio diez dí­a después.

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