Curso Diploma Europeo

¿El propofol tiene propiedades analgésicas?… Rompiendo mitos.

Siempre se ha postulado que el propofol es un hipnótico que carece de efectos sobre el dolor. Recientemente, se le han atribuido ciertas propiedades analgésicas en el ámbito clí­nico y algunos estudios sugieren que el fármaco mejora la analgesia postoperatoria. Cheng et al. afirman un mayor grado de analgesia postoperatoria con la administración de propofol y en particular combinado con opiáceos (fentanilo), que si empleamos isoflurano y fentanilo. Asimismo, las dosis totales de morfina son menores en el grupo de propofol

Is propofol an analgesic?

Fassoulaki, Argyro. European Journal of Anaesthesiology: July 2011 – Volume 28 – Issue 7 – p 481““482

Debido a su perfil farmacocinético y farmacodinámico,  el propofol se ha convertido en el anestésico intravenoso de elección en programas de cirugí­a ambulatoria,  sedaciones fuera del área quirúrgica  o unidades de cuidados intensivos. Al igual que otros agentes endovenosos, el propofol afecta al Sistema Nervioso Central (SNC) a partir de diferentes ví­as neuronales que pueden ser inhibitorias o excitatorias produciendo un comportamiento distinto.

Siempre se ha postulado que el propofol es un hipnótico que carece de efectos sobre el dolor. Recientemente, se le han atribuido ciertas propiedades analgésicas en el ámbito clí­nico y algunos estudios sugieren que el fármaco mejora la analgesia postoperatoria. Parece ser, que el propofol inhibirí­a la fosforilación de las subunidades NR1 de los receptores NMDA de las neuronas corticales obtenidas de ratas. Sin embargo, se desconoce si este efecto está asociado con las acciones del propofol o si se observa solamente a concentraciones muy superiores a las utilizadas en la práctica clí­nica.

Receptores NMDA

Estudiado en los ratones, el propofol presenta un efecto inhibitorio sobre el subtipo NMDA de glutamato en las neuronas del hipocampo y en las neuronas encargadas especí­ficamente de la nocicepción en el núcleo parafascicular del tálamo.  Este  último efecto está asociado con el dolor visceral provocado experimentalmente  por una isquemia miocárdica aguda en la rata. Por el momento, estos estudios basados en modelos animales experiementales a partir de cultivos neuronales, no pueden extrapolarse a los seres humanos para afirmar de manera contundente el efecto analgésico del propofol en el ámbito clí­nico.

Por el contrario, otros estudios obtenidos a partir de voluntarios o pacientes quirúrgicos, se muestran más a favor de las propiedades analgésicas del propofol. Entre ellos destaca el de Cheng et al. que afirman un mayor grado de analgesia postoperatoria con la administración de  propofol y en particular combinado con opiáceos (fentanilo),  que si empleamos isoflurano y fentanilo.  Asimismo, las dosis totales de morfina son menores en el grupo de propofol.

Terry Tan et al, encuentran resultados similares en su estudio realizado en pacientes sometidas a cirugí­a ginecológica laparoscópica. Las pacientes anestesiadas con propofol  presentan escalas visuales analógicas (EVA) menores que las anestesiadas con sevoflurano.

Otros estudios podrí­an rebatir las afirmaciones expuestas anteriormente. Esto nos conduce a reconocer que desconocemos  con exactitud los mecanismos de acción  de estos fármacos a nivel del SNC y en especial sobre los receptores GABA . El  Dr Brian Pollard, profesor de anestesia de la Universidad de Manchester, utiliza una técnica llamada fEITER (functional electrical impedance tomography by evoked response, es decir, tomografí­a de impedancia eléctrica) para medir la actividad cerebral y observar a tiempo real,  lo que sucede en el cerebro cuando se administra propofol. El equipo permite elaborar imágenes a alta velocidad y monitorizar la actividad eléctrica profunda del cerebro, factores importantes para medir cómo funciona.  Se usan 32 electrodos colocados en la cabeza del paciente y utilizados para realizar un electro-escaneo creando hasta 100 imágenes completas por segundo. Estas señales son captadas por un receptor portátil que enví­a la información a un ordenador. Las áreas marcadas registran la ausencia de actividad neuronal.

El cerebro no tiene un interruptor de consciencia que se apaga al anestesiar a una persona. Revela asimismo que la pérdida de consciencia durante la anestesia supone un cambio en la actividad bioeléctrica profunda del cerebro, modificando las reacciones de algunas neuronas y dificultando la comunicación entre las diferentes partes de dicho órgano. A juicio de Pollard, estos descubrimientos apoyan la hipótesis planteada por Susan Greenfield sobre la naturaleza misma de la consciencia. Según ella,“ está formada por diferentes grupos de células cerebrales que trabajan juntas de forma eficiente o no, dependiendo de la disponibilidad de estí­mulos sensoriales”. En este sentido, la consciencia no serí­a como tiende a pensarse, “un conmutador que se enciende o apaga, sino una transición progresiva en el estado neuronal”. Así­, cuando una persona es anestesiada “parece que los grupos neuronales o no trabajan bien juntos o inhiben la comunicación con otros grupos”, según Pollard. Éste plantea que “la inconsciencia puede ser el resultado de uniones inhibidoras de la comunicación en la corteza cerebral”.

Sea cual fuere nuestra técnica anestésica debemos  crear una estrategia multimodal  que permita mantener al paciente en unas condiciones lo más fisiológicas posible ya sea durante el procedimiento quirúrgico , como en el postoperatorio

Otros estudios de interés

Analgesic and Antihyperalgesic Properties of Propofol in a Human Pain Model.  2010
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Propofol-nitrous oxide versus thiopentone-isoflurane-nitrous oxide anaesthesia for uvulopalatopharyngoplasty in patients with sleep apnea.  1994
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Brain functional integration decreases during propofol-induced loss of consciousness. 2011
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A Look at the Unconscious Brain Under General Anesthesia
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Conferencia del Dr Emery Brown sobre que sucede en el cerebro de un paciente anestesiado.

Dra Ana Abad Torrent
Adjunto de Anestesia. Hospital de Viladecans-Barcelona
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