Comparación de los ángulos de extensión cervical durante la intubación orotraqueal: laringoscopio Macintosh vs Flexiblade

Oscar Valencia revisa un artí­culo que compara un nuevo laringoscopio con una pala tipo Macintosh, móvil en su mitad anterior, con la pala clásica con vistas a la intubación de pacientes con posible lesión cervical.

Oscar Valencia Orgaz

Referencia Completa: S. Uzun, I. A. Erden A. G. Pamuk, K. Yavuz, S. Cekirge and íœ. Aypar. Comparison of FlexibladeTM and Macintosh laryngoscopes: cervical extension angles during orotracheal intubation. Anaesthesia, 2010 ;65: 692-696. (PubMed)

Introducción

En el artí­culo se pone de relieve que los principales problemas a los que nos enfrentamos para el manejo de la ví­a aérea en los pacientes con lesión cervical son: por un lado que la dificultad de la laringoscopia puede provocar un tiempo de intubación prolongado, con el consiguiente riesgo de aspiración pulmonar en especial en pacientes con probable estómago lleno; y por otro lado la posibilidad de daño neurológico asociado a la maniobra de intubación orotraqueal.

Se presenta el Flexiblade como un nuevo laringoscopio con una pala tipo Macintosh, móvil en su mitad anterior, permitiendo un movimiento anterior de la misma de forma gradual (de 10 a 30 º) al accionar una palanca situada en la base del mango del laringoscopio.

La hipótesis de trabajo es que el uso del laringoscopio Flexiblade puede reducir el movimiento cervical al compararlo con la laringoscopia tradicional con pala Macintosh.

Método

Se reclutaron un total de 32 pacientes (de acuerdo al cálculo de tamaño muestral para detectar una diferencia de 4 grados en los ángulos α y β, con una potencia del 80% y nivel de significación del 5%; n=30, 15 en cada grupo) programados para cirugí­a que precisaran anestesia general, excluyendo aquellos pacientes con patologí­a cervical, reflujo, riesgo de intubación difí­cil ( retrognatia, acromegalia, Mallampati III ó IV, distancia tiromentoniana < 5cm) o necesidad de intubación de secuencia rápida o intubación despierto.

Se randomizó el empleo de laringoscopia con pala Macintosh (n=16) o Flexiblade (n=16). Se preoxigenó a todos los pacientes durante 2 minutos y la técnica de inducción fue estándar con propofol 3mg/kg, fentanilo 1ug/kg y vecuronio 0“™1 mg/kg. Todas las laringoscopias las realizó el mismo anestesiólogo con experiencia suficiente previa en el manejo de ambos laringoscopios. Se empleo un tubo 8,5-9,0 mm de diámetro interno para hombres y 7-7,5 mm para mujeres.

El movimiento cervical se determinó según la técnica descrita por Waltl et al. Se realiza una radiografí­a lateral de columna en posición neutra, otra durante la laringoscopia en el momento en que se logra mejor visión de cuerdas vocales y una tercera una vez realizada la intubación. Se dibuja un line de referencia que parte de la superficie posterior de C2 y otras dos lí­neas: la primera que une el arco anterior y posterior de C1 y que corta a la de referencia constituyendo el ángulo α y una segunda que pasa por la superficie inferior de C3 y que corta a la de referencia constituyendo el ángulo β.

Los ángulos fueron determinados por un radiólogo ajeno al objetivo del estudio

Resultados

No hubo diferencias significativas entre ambos grupos (Macintosh vs Flexiblade), en relación a la edad, sexo, altura, peso, grado ASA, distancia hiomentoniana, ni Mallampati.

El movimiento cervical se registro mediante el cambio de angulo α (C1-C2) o β (C2-C3) experimentado desde la posición basal, a la de intubación o postintubación.

Se logró intubar a los 32 pacientes y no hubo diferencias significativas entre grupos en relación a: tiempo de intubación (28 seg. Macintosh vs 30 seg. flexiblade), cambios en la presión arterial, frecuencia cardiaca, o morbilidad asociada al uso de laringoscopio.

Conclusión

Flexiblade redujo de forma significativa el movimiento C1-C2 durante comparado con el grupo de intubación convencional con Macintosh.

Discusión

Este artí­culo viene a completar uno de los campos que aún siguen creando cierta polémica dentro del campo de la anestesiologí­a, como es el manejo de la ví­a aérea en el paciente con potencial lesión cervical.

El artí­culo se queda un poco corto al comparar únicamente la movilidad cervical a dos niveles (C1-C2/C2-C3), mientras otros muchos trabajos publicados con diversos instrumentos hacen estudios más amplios evaluando la movilidad occiptial-C1 y segmentos inferiores C4-C6.

Además sólo se logra demostrar una diferencia significativa en el rango de movilidad C1-C2 sin lograrlo en el otro nivel estudiado. Igualmente llama la atención que los angulos α y β basales sean diferentes en los dos grupos comparados, si bien los autores lo achacan al azar y basan sus resultados en la diferencia entre la situación basal y la de intubación o postintubación. Tampoco se intenta comparar ambos métodos en un escenario más realista de lesión cervical, como podrí­a haber sido con la colocación de un collarí­n cervical, o mediante realización de maniobra MILI (manual in-line inmovilization).

Desde mi punto de vista para el manejo de ví­a aérea en pacientes con potencial lesión cervical debemos distinguir dos situaciones:

-La de los pacientes electivos: en la que en mi opinión el empleo de fibrobroncoscopio con paciente despierto ha demostrado ser una técnica útil y segura. En distintas encuestas realizadas a anestesiólogos de la sociedad americana y la sociedad canadiense de anestesiologí­a han elegido la técnica con paciente despierto (67%) y con fibroscopio (63%) como su primera elección para el manejo del paciente electivo con lesión cervical.

Igualmente se ha demostrado que el movimiento cervical fue menor durante la intubación con fibroscopio (1“™60 (3,2)) comparado con la mascarilla fastrach (50 (6,3)) o con laringoscopio Macintosh (10,20 (7,3)).

– El escenario urgente, con cierta probabilidad en el ámbito extrahospitalario, donde la situación del paciente (sangrado, oxigenación precaria, incomodidad de la situación, falta de recursos, etc) pienso hacen que el fibroscopio quizás no sea la técnica de elección. Se han publicado trabajos comparativos con los nuevos videolaringoscopios siempre en relación a la intubación con laringoscopio Macintosh que han puesto de relieve menor movilidad con el empleo de estos: Airtraq (hasta 40% reducción de movilidad), Airwayscope (hasta 70% de reducción). Un trabajo publicado con Glidescope sólo demostró una mejorí­a en la visión glótica, pero no se demostró reducción en los grados de movilidad cervical.

El empleo de la mascarilla larí­ngea de intubación (Fastrach/ILMA), es controvertido ya que un estudio publicado por Kilhara muestra mí­nimo movimiento de flexión durante las maniobras de colocación 20, la intubación 30 y la retirada 10; mientras otro estudio realizado en cadáveres por Keller demostró que durante las maniobras de colocación e intubación la presión ejercida sobre C2-C3 podrí­a causar daño neurológico en pacientes con potencial lesión cervical.

La varilla luminosa es otra opción a valorar y que ha demostrado conseguir la intubación con mí­nima hiperextensión cervical.

Concluyendo, según mi opinión en situaciones electivas y con la experiencia adecuada y el fibroscopio disponible, la intubación fibroscopica con paciente despierto seria mi primera opción. Reservando el resto de opciones como rescate de la primera o situaciones emergentes o con sangrado que me limiten el empleo del fibroscopio. Lo que no está justificado es el intento de laringoscopia sin maniobra de estabilización cervical, ya sea MILI o con collarí­n cervical.

Bibliografí­a

1.- Walt b. Melischek M, Schuscnig c, et al. Tracheal intubation and cervical spine excursion: direct laryngoscopy vs . intubating laryngeal mask. Anaesthesia 2001;56: 221-226. (PubMed)

2.- Jenkins K, Wong DT, Correa R. Management choices for the difficult airway by anesthesiologists in Canada. Canadian Journal of Anesthesia 2002;49: 850-856. (PubMed)

3.- A. Sahin, M. A. Salman, I. A. Erden, U. Aypar. Upper cervical vertebrae movement during intubating laryngeal mask, fibreoptic and direct laryngoscopy: a video-fluoroscopic study. European Journal of anesthesiology 2004;21:819-823. (PubMed)

4.- Y. Hirabayashi, A. Fujita, N. Seo and H. Sugimoto. A comparison of cervical spine movement during laryngoscopy using the Airtraq or Macintosh laryngoscopes. Anaesthesia 2008;63:635-640. (PubMed)

5.- Y. Hirabayashi, A. Fujita, N. Seo and H. Sugimoto. Cervical spine movement during laryngoscopy using the Airway Scope compared with the Macintosh laryngoscope. Anaesthesia 2007;62:1050-1055. (PubMed)

6.- Arnaud Robitaille, Stephan R.Williams,, Marie-Helene Tremblay, Francois Guilbert and col. Cervical Spine Motion During Tracheal Intubation with manual in-line stabilization: Direct laryngocopy versus Glidescope videolaryngoscopy. Anesthesia and analgesia 2008;106:935-941. (PubMed) (pdf)

7.- Kihara S, Watanabe S, Brimacombe J, Taguchi N, Yaghuci Y, Yamaski Y: Segmental cervical spine movement with the intubating laryngeal mask during manual in-line stabilization in patients with cervical pathology undergoing cervical spine surgery. Anesth Analg 2000; 91:195““200. (PubMed) (pdf)(pdf español)

8.- Keller C, Brimacombe J, Keller K: Pressures exerted against the cervical vertebrae by the standard and intubating laryngeal mask airways: A randomized, controlled, cross-over study in fresh cadavers. Anesth Analg 1999; 89:1296““300. (PubMed) (pdf)

Oscar Valencia Orgaz
FEA Anestesiologí­a y Reanimación
Hospital 12 Octubre, Madrid.
Written By
More from AnestesiaR

3 Comments

  • Hola Oscar, mis felicitaciones por tu discusión, con las que estoy totalmente de acuerdo.
    Este es un tema que siempre me ha preocupado y sobre el que he intentado leer todo lo que encuentro, porque siempre me he preguntado que aunque el FBO despierto es indiscutiblemente la técnica de elección en estos pacientes, cuantos de nosotros podemos asegurar que nuestra intubación despierto con anestesia local, no va a producir movimiento por parte del paciente, no va a toser… yo a medida que hago más intubaciones despierto, si soy realmente sincera, no puedo asegurar que siempre lo consiga.
    Este año en el congreso de la SAM (Society airway manegement) en Chicago el Dr. Tood comenta una serie de puntos que a mi me parecieron muy interesantes sobre este tema:
    – Cuando hacemos una laringoscopia aplicamos una fuerza de elevación que produce un extensión entre el occipucio-C1, combinado con una flexión en vertebras inferiores.
    – No todos los pacientes con estenosis cervical o compresión medular precisan intubación con FBO u otros dispositivos, porque la extensión con la laringoscopia directa(LD) es menor que la que se produce en las actividades diarias, por ello si el paciente extiende la cabeza sin exacerbación de los sintomas podemos realizar un LD sin problemas siempre que no haya sospecha de un intubación difí­cil( este serí­a para mi el problema y lo que deberiamos valorar de forma exhaustiva en estos pacientes), lo que es importante según Tood en estos pacientes es mantener una adecuada presión de perfusión.
    – El comenta que no hay un método de intubación preferido en pacientes con lesión en la columna cervical, el FBO es el que produce menor movimiento, pero no es posible ante trauma de la VA, paciente combativo o inadecuada anestesia local, en todos estos casos el movimiento que se produce es peor que el producido con una LD.
    -Tambien dice que no hay un método fiable de establización de la columna y la MILI, aunque se debe realizar siempre, puede dificultar la intubación y precisar más fuerza en la LD.
    Aunque el riesgo de lesión en médula con LD + MILI es mí­nimo.(NUNCA Tracción axial).
    – Ante un VAD lo primero serí­a FBO despierto8si se tiene dominio de la técnica) intentando el mí­nimo movimiento, y si no dormir con LD y MILI u otro dispositivo óptico con el que tengamos experiencia y en último término si has dormido al paciente y no puedes intubar introducie una ML y realizar una traqueostomí­a ( es segura).

    Aconseja leer el siguiente artí­culo:Crosby ET. Airway management in adults after cervical spine trauma. Anesthesiology 2006; 104: 1293- 1318.

    Por cierto Oscar, muy buenos los videos de vuestra página webb www. fibroanestesia. com que aconsejo ver y felicitaciones también para el Dr: López Vicente, uno de los anestesistas que considero saben más de la ví­a aérea, al haber dedicado toda su vida profesional a su estudio y práctica.
    Un saludo. Marisa Mariscal.

  • Soy médico de SAMUR P.C., Servicio de Emergencias Extrahospitalarias del Ayuntamiento de Madrid y responsable de la formación interna del servicio.
    Lógicamente mi posibilidad es opinar exclusivamente de la IOT extrahospitalaria en paciente grave y por tanto nunca programada ni con paciente preparado, y me referiré a pacientes traumáticos con inmovilización cervical siempre.
    Me parece muy interesante medir, siempre medir, y a ser posible hacerlo lo más exacto posible. Creo que es muy interesante el artí­culo y en concreto la medición de la posición basal a la intubación y su repercusión sobre el ángulo alfa.
    Creo que es un dato más a tener en cuenta.
    Lógicamente no nos resuleve que hacer de forma definitiva con todos los pacientes, nos aporta una nueva herramienta (Flexiblade) para la IOT.
    Mi experiencia extrahospitalaria es que en paciente con patologí­a urgente la sedorelajación precoz es importante(sobre todo sedación inicial, en muchas ocasiones intranasal y previa a una ví­a venosa, por ejemplo en pacientes con TCE severo y agitación) para evitar inicialmente movimientos tremendamente bruscos que hacen de los posibles movimientos posteriores en IOT una nimieza.
    Posteriormente, y como señala ya otro interviniente utilizar la técnica en la que más seguro te encuentres y en ese sentido la utilización de laringoscopia directa. En mi experiencia es importante no maniobrar demasiado con el laringoscopio, si no extraer el mismo si la visión no es adecuada y volver a introducirlo, ya que en muchas ocasiones aparece una visión diferente (por supuesto ni menciono que es esencial una aspiración disponible inmediata y/o limpieza manual con torunda en caso de sangrado activo); en todo caso un cambio de tamaño de pala. El Airtraq en casos de VAD nos ha dado muy buenos resultados con el mismo método de no manipular en absoluto, si no introducir y si la visión no es adecuada extraer y volver a intentarlo.
    Hemos usado diferentes medios de visión indirecta, con resultados adecuados pero el no usarlo tiempo suficiente hace que al no desarrollar una habilidad suficiente no sea tan aficaz. Otro medio que estamos introduciendo es el Frova (fiador flexible y acodado) que en casos complicados nos permite resolver ví­as aéreas sin apenas movilidad (lo hemos probado en maniquí­es de forma extensa y comenzamos a usarlo en la calle con buenos resultados).
    Resumiendo, es útil hacer caso de todas las mediciones y por supuesto medir, es bueno conocer diferentes medios pero es esencial tener un par de técnicas / material en las que tengamos especial habilidad y usar esas siempre y en medicina extrahospitalaria además es fundamental la atención nada más llegar al paciente frenando los movimientos en ese momento que pueden ser tremendamente más importante que cualquier técnica posterior.

  • Pingback: Bitacoras.com

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *



7 + 8 =