Factores de riesgo y pronóstico de reintubación postoperatoria. ¿Cuándo extubo al paciente?

La extubación fallida puede tener múltiples consecuencias para el paciente: neumoní­a, ingreso prolongado en UCI, traqueostomí­a ó exitus entre otras. A pesar de que aumenta la gravedad del pronóstico y es un predictor independiente de mortalidad, los í­ndices actuales para evaluar el momento de la extubación tienen escasa capacidad predictiva..La necesidad de reintubación aumenta la gravedad del pronóstico del paciente y es un predictor independiente de mortalidad.
Patricia Peralta Rodrí­guez(1), Mª Consuelo Fernández Izquierdo(1) Alicia Guarnizo Ruiz(1) Mª Luisa Mariscal Flores(2)
F. E. A Anestesiologí­a y Reanimación Hospital Infanta Cristina
F. E. A Anestesiologí­a y Reanimación Hospital de Getafe

REFERENCIA COMPLETA: Predictive risk index and prognosis of postoperative reintubation after planned extubation during general anesthesia: A single-center retrospective case-controlled study in Taiwan from 2005 to 2009. Huang-Tang lin et al. Acta Anaesthesiologica Taiwanica 51 (2013) 3-9. (PubMed)

 

Introducción

La extubación fallida puede tener múltiples consecuencias para el paciente: neumoní­a, ingreso prolongado en UCI, traqueostomí­a ó exitus entre otras. Los í­ndices actuales para evaluar el momento de la extubación son poco predictivos.

Resumen

Material y métodos

El presente artí­culo es un estudio retrospectivo de casos de reintubación entre Enero de 2005 y Diciembre 2009. En este caso se ha definido la reintubación como aquella que se produce desde el momento inmediatamente posterior a la extubación hasta el alta del paciente de la Reanimación. En todos los casos se administró decurarización con neoestigmina de forma rutinaria.

Las variables preoperatorias que se tuvieron en cuenta son: edad, sexo, IMC, clasificación ASA, saturación basal de oxí­geno y comorbilidades especí­ficas.

Otras variables estudiadas son: uso de relajantes musculares, uso de opioides o relajantes musculares 30 minutos antes de extubación, balance de fluidos, temperatura corporal, experiencia del anestesiólogo (> ó < de 6 años), tipo de cirugí­a y duración de la misma.

Entre las variables postoperatorias estudiadas están: la duración del ingreso, práctica de traqueostomí­a y exitus.

Análisis estadí­stico

Para el análisis de los datos se utilizó el análisis multivariante de regresión logí­stica para evaluar los efectos de las múltiples variables. Mediante la elaboración de un normograma, se asignó a cada variable una puntuación y en función de ésta se dividieron los pacientes en 3 tipos de riesgo de reintubación (bajo, medio, alto).

De los 227.876 pacientes intubados, 130 (0,06%) requirieron reintubación. El grupo control constaba de 390 pacientes extubados con éxito. El 78,5% de las reintubaciones se produjeron en quirófano. El 21,5% se produjeron en Reanimación. Las razones para llevar a cabo una reintubación fueron: respiración dificultosa (40,8%), obstrucción de ví­a aérea (30,8%), complicaciones quirúrgicas (20,8%) e inestabilidad hemodinámica (7,7%).

La media de estancia en Reanimación tras la reintubación fue de 241,5+12,7 minutos. El análisis individual de las variables demostró que los pacientes que precisaron reintubación eran más ancianos, de sexo masculino, con clasificación ASA 3-4, obesos y con saturación basal oxí­geno <95%. En el análisis multivariante las comorbilidades que se asociaron a un mayor riesgo de reintubación fueron: las enfermedades neurológicas, enfermedades cardiopulmonares, insuficiencia renal crónica, la ascitis y el SIRS.

El uso de rocuronio y la hipotermia podrí­an también predisponer al riesgo de reintubación; así­ como la inexperiencia del anestesiólogo.

Según el tipo de cirugí­a, la reintubación ocurrió más frecuentemente en otorrinolaringologí­a y neurocirugí­a.

La estratificación del riesgo de reintubación se hizo en 3 rangos:

– Bajo (puntuación <21, riesgo <14%).

– Medio (puntuación 21-42, riesgo 14-57%).

– Alto (puntuación >42, riesgo >57%).

Estas puntuaciones derivan del normograma de estratificación de riesgo asociado a cada variable.

riesgo1

TABLA 1. (modificado de ML Mariscal Flores, ML Pindado Martí­nez, Daniel Paz Martin. Capí­tulo 14: Estrategia de extubación, ¿cuándo y cómo?
Actualizaciones en Ví­a Aérea Difí­cil Ed Medex Técnica 2012.

Discusión

En este estudio, la incidencia de reintubación es del 0,06%, menor porcentaje que en el resto de la literatura (0,17-22,8%) Esta diferencia puede ser debida en parte a que otros estudios consideran un perí­odo de 24-48 h tras la extubación, y no sólo hasta el alta de reanimación.

Los factores de riesgo aquí­ descritos son similares a los del estudio de Ting et al. (1)

En cuanto al rocuronio, puede existir un sesgo por el hecho de que ha sido relajante de elección en pacientes asmáticos ó que no cumplen las ayunas; ambos con mayor riesgo intrí­nseco de complicaciones.

En cuanto a la hipotermia, si ésta es <35ªC, existe un mayor riesgo de reintubación.

La experiencia del anestesiólogo como factor relacionado con la necesidad de reintubación también habí­a sido previamente descrito por Chinachoti et al. (2)

En definitiva, los factores de riesgo aquí­ descritos son similares a los que ya existí­an en la literatura (Johnson et al.; Ramachandran et al.) (3,4)

En cuanto a las limitaciones de este estudio, se puede destacar que es un estudio retrospectivo, sobre una muestra en un hospital de Taiwan. Para una mayor evidencia serí­a necesario el desarrollo de estudios multicéntricos.

En conclusión, es necesario planear la extubación para evitar posibles complicaciones y supervisar adecuadamente las extubaciones llevadas a cabo por residentes de anestesiologí­a.

Comentario

La presencia de factores de riesgo frente a la extubación o de posibles complicaciones asociadas a la reintubación postoperatoria nos llevan a desarrollar una estrategia de extubación. Aunque la extubación forma parte de nuestra práctica diaria, en ocasiones nos plantea dudas (¿cómo y cuándo realizar la extubación?) y su aprendizaje requiere años de experiencia.

El fracaso en la extubación puede conllevar serias complicaciones y al respecto se han intentado establecer criterios para estimar el momento óptimo de la extubación (Tabla 1). Algunas sociedades como la Difficult Airway Society han publicado guí­as al respecto (5), estableciendo algoritmos en función de la posible dificultad de extubación y estrategias alternativas. La pregunta es: ¿son suficientes estos criterios clásicos (frecuencia respiratoria, presión inspiratoria, capacidad vital…) o estos algoritmos para llevar a cabo una extubación exitosa? Probablemente no, y a ello nos remite el presente artí­culo.

riesgo

Figura 1. Normograma para í­ndice de riesgo de reintubación. Original de“ Predictive risk index and prognosis of postoperative reintubation after planned extubation during general anesthesia: A single-center retrospective case-controlled study in Taiwan from 2005 to 2009. Huang-Tang lin et al.
Acta Anaesthesiologica Taiwanica 51 (2013) 3-9.“

Por otra parte cabe preguntarnos si los criterios aquí­ expuestos por los autores para clasificar a los pacientes son verdaderamente prácticos y útiles o nos aportan algo nuevo. La mayorí­a de variables ya eran reconocidas como factores de riesgo en la extubación (tipo de cirugí­a, obesidad, patologí­a respiratoria…). Podrí­amos decir que además de reconocidos en la literatura, también son reconocibles de manera intuitiva por el anestesiólogo sin necesidad de escalas al ver al paciente (“mala pinta“). Quizá resulte algo farragoso remitirnos a un normograma para sumar la puntuación y finalmente estratificar a cada paciente, además la horquilla intermedia (riesgo de extubación intermedio con puntuación 21-42) nos da un porcentaje altamente variable en cuanto a probabilidad de fracaso en la extubación (14-57%).

Entre las limitaciones encontramos el hecho de que se trate de un estudio retrospectivo y realizado en un único hospital de Taiwan. Además no se evalúan aspectos importantes del soporte respiratorio postoperatorio como la ventilación mecánica no invasiva que podrí­a haber disminuido la necesidad de intubación orotraqueal en algunos de los casos con elevado riesgo de reintubación.

Probablemente este artí­culo no nos de la fórmula para extubar a nuestros pacientes, seguramente porque es imposible predecir de manera exacta cuáles van a complicarse. No obstante nos recuerda la importancia de mantenerse alerta ante pacientes con factores de riesgo, de tener un“ plan B“ ante la aparición de complicaciones y que, como casi siempre, la experiencia es un grado.

Bibliografí­a

1.- Ting PC, Chou AH, Yang MW, Ho AC, Chang CJ, Chang SC. Postoperative rein-tubation after planned extubation: a review of 137,866 general anesthetics from 2005 to 2007 in a Medical Center of Taiwan. Acta Anaesthesiol Taiwan 2010;48:167e71. (PubMed)

2.- Chinachoti T, Poopipatpab S, Buranatrevedhya S, Taratarnkoolwatana K, Werawataganon T, Jantorn P. The Thai Anesthesia Incident Monitoring Study (Thai AIMS) of post anesthetic reintubation: an analysis of 184 incident reports. J Med Assoc Thai 2008;91:1706e13. (PubMed)

3.- Johnson RG, Arozullah AM, Neumayer L, Henderson WG, Hosokawa P, Khuri SF. Multivariable predictors of postoperative respiratory failure after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg 2007;204:1188e98. (PubMed)

4.- Ramachandran SK, Nafiu OO, Ghaferi A, Tremper KK, Shanks A, Kheterpal S. Independent predictors and outcomes of unanticipated early postoperative tracheal intubation after nonemergent, noncardiac surgery. Anesthesiology 2011;115:44e53. (PubMed)

5.- M. Popat et al. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation. Anaesthesia 2012, 67, 318-340. (PubMed)

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