La intubación orotraqueal realizada por estudiantes de medicina más fácil y más rápido con Airtraq

Existe un alto porcentaje de éxito de la intubación orotraqueal y una mejor visión laringoscópica realizada por principiantes con laringoscopio óptico Airtraq en comparación con el laringoscopio rí­gido tras entrenamiento en simuladores (maniquí­).

José Ramón Cabañas Armesilla.Hospital Universitario de Getafe.

Artí­culo original: De Oliveira GS, Fitzgerald PC, Beckerly R and McCarthy RJ. A randomized comparison of the use of an optical compared with a rigid laryngoscope on the success rate of novices performing tracheal intubation. Anesth Analg 2011; 112: 615-8. (Pubmed)

Introducción

El aprendizaje de la intubación traqueal es una de las primeras técnicas que aprende un residente de anestesiologí­a no siendo una habilidad fácil de adquirir. Habitualmente se necesitan entre 41 y 57 intubaciones para conseguir un 90% de éxito1. Este número se alcanza fácilmente durante la residencia y se adquiere con más rapidez en simuladores de pacientes2, sin embargo no se produce en aquellos otros profesionales de la salud que se enfrentan con la necesidad de realizar una intubación orotraqueal.

Resumen

Los autores comparan el éxito de la intubación orotraqueal (IOT) realizada por principiantes usando un laringoscopio óptico Airtraq en comparación con un laringoscopio rí­gido, tras entrenamiento programado en laringoscopia y 5 intentos de intubación exitosa en maniquí­ usando ambos laringoscopios (figura 1 y 2).

Laringoscopia rí­gida

Figura1. IOT con laringoscopio rí­gido y pala Macintosh

Laringoscopia Airtraq

Material y método

Los principiantes fueron estudiantes de medicina sin experiencia previa en laringoscopia, a los que se sometió a entrenamiento en maniquí­ en el manejo del laringoscopio óptico Airtraq y del laringoscopio rí­gido con pala Macintosh. Se les exigió un grado de competencia definido como 5 intubaciones exitosas consecutivas usando ambos dispositivos antes de intentar la intubación en pacientes.

Fueron anestesiados pacientes ASA I y II sometidos a cirugí­a programada, con consentimiento informado de anestesia y valoración de la ví­a aérea (VA) en el preoperatorio; descartándose aquellos pacientes con criterios de ventilación y/o intubación difí­cil (pacientes con IMC > 35 kg/m2, historia de dificultad en la intubación, Mallampati > 2, movilidad limitada del cuello, distancia tiromentoniana < 6 cm, apertura de boca < 4 cm, riesgo aumentado de broncoaspiración e historia de apnea obstructiva del sueño). Todos los pacientes fueron sometidos a la misma técnica anestésica (midazolam, propofol, fentanilo y rocuronio en la inducción), realizándose la laringoscopia tras una correcta relajación neuromuscular, no especificándose en el estudio la preoxigenación previa de los mismos.

Se permitieron dos intentos de intubación a cada principiante con un tiempo total de intubación de 120 sg. hasta la colocación del TET, utilizándose TET fiados en la laringoscopia rí­gida. También se valoró el grado de visión laringoscópica, el grado de confianza en la colocación del tubo y el grado de dificultad del procedimiento.

La intubación exitosa se definió por la presencia de respiración bilateral a la auscultación y un registro positivo de EtCO2. Otros resultados incluidos fueron el tiempo de laringoscopia, el tiempo necesario para la intubación exitosa, el nº de intentos de intubación y la presencia de complicaciones (laceración del labio y mucosa de la VA).

Resultados

Los grupos de estudio presentaban las mismas caracterí­sticas antropométricas y de la VA (tabla 1) destacando una tasa de éxito de intubaciones superior usando el laringoscopio óptico (23 de 30 intentos) en comparación con el laringoscopio rí­gido (8 de 30 intentos).

La valoración de la visión laringoscópica fue mejor usando el laringoscopio óptico con un grado de dificultad del 6% de los intentos en comparación con el 67% de los intentos usando el laringoscopio rí­gido (tabla 2).

El tiempo de intubación fue más corto usando el laringoscopio óptico (35 sg; 95% de IC, 27-44 sg) en comparación con el laringoscopio rí­gido (75 sg, 95% de IC, 59-90 sg) (ver figura 3).

Figura 3. Tiempos de intubación y porcentaje de éxito con laringoscopio rí­gido y óptico

Conclusiones

El hallazgo relevante encontrado en este estudio fue el alto porcentaje de éxito de la intubación traqueal y una mejor visión laringoscópica realizado por principiantes con laringoscopio óptico Airtraq en comparación con el laringoscopio rí­gido tras entrenamiento en maniquí­.

Comentario

Se trata de un estudio comparativo de la intubación orotraqueal usando un laringoscopio óptico Airtraq y un laringoscopio clásico con pala Macintosh, en el que se describen no sólo las ventajas en la IOT exitosa con Airtraq sino la buena visión laringoscópica y el corto tiempo de intubación. También se hace hincapié en la más rápida adquisición de habilidades en el manejo de la ví­a aérea en simulador (maniquí­) antes de la aplicación de éstas en el paciente no sólo en el residente de anestesiologí­a y reanimación sino en todo profesional de la sanidad que tenga la necesidad de manejar la ví­a aérea4-5 (estudiantes de medicina, médicos de atención primaria, de urgencias y emergencias).

En dicho estudio se hace una correcta preparación y selección de los principiantes así­ como de los pacientes a intubar (descartando aquellos con ventilación y/o intubación difí­cil), con una adecuada presentación de los grupos de estudio pero con un espacio muestral algo insuficiente en comparación con otros estudios parecidos3.

Los propios autores describen las limitaciones técnicas del estudio, a saber:

1)      El Airtraq es un dispositivo óptico con canal de trabajo que no permite la ventilación del paciente en caso de fallo en la intubación traqueal, a diferencia de otros dispositivos supraglóticos como la mascarilla larí­ngea Fastrach.

2)      El Airtraq permite una óptima visualización laringoscópica de la laringe pero presenta pequeñas dificultades en la progresión del TET a través de las cuerdas vocales en personal inexperto no entrenado y cuando no se realizan las maniobras adecuadas de optimización de la VA (maniobra Burp y Ket).

3)      Uso limitado del Airtraq por su coste económico a diferencia del laringoscopio rí­gido no desechable, con bajo mantenimiento y número ilimitado de usos.

También hacen mención de las limitaciones de su estudio:

1)      Se evalúan sólo dos intentos de intubación en dos pacientes por principiante, limitándose la obtención de un mayor porcentaje de éxito si se aplicara en dicho estudio un número mayor de pacientes por principiante.

2)      Solo se evaluaron intubaciones en pacientes con VA no difí­cil con un tiempo máximo por procedimiento. Si bien la aplicación de un tiempo máximo de intubación (120 sg) es una medida de seguridad y minimiza los riesgos de desaturación del paciente, no se especifica en dicho estudio si se procedió a la preoxigenación de todos los pacientes con lo que el margen de seguridad hubiera sido aún mayor, permitiéndose un mayor número de intentos en caso de existir fallo en la intubación en los dos intentos previos.

3)      Se analiza sólo un dispositivo óptico con canal y no otros laringoscopios ópticos sin canal (glidescope o McGrath) justificándose su elección al ser desechable y no requerir de mayores equipamientos.

Bibliografí­a

1. Bouchacourt JP, Castromán P. Evaluación del aprendizaje de la intubación orotraqueal mediante el método de la suma acumulativa (CuSum). Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 349-354. (PubMed).

2. Rall M, Gaba DM. Simuladores de pacientes. En: En: Miller RD, editor. Miller Anestesia 6ª ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone. 2005; 84: 3090-93.

3. Laso López-Negrete I, U Salinas Aguirre U, Castrillo Villán JL, Rodrí­guez Delgado T, Colomino Alumbreros, Aguilera Celorrio I. Comparación de la visión laringoscópica obtenida con los dispositivos Macintosh y Airtraq en pacientes de cirugí­a programada. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 147-152. (PubMed).

4. Gomas Sancho C, Montero Matamala A, Puig Riera de Conias M, Sabaté Pes A, Fábregas Juliá N, Valero Castell R et al. Propuesta sobre las competencias en anestesiologí­a, reanimación y terapéutica del dolor de un graduado de medicina. Consenso del profesorado de las universidades de Cataluña. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 436-444. (PubMed).

5. Goldmann K, Ferson DZ. Education and training in airway management. Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology. 2005; 19; 4:717-2005 (PubMed).


José Ramón Cabañas Armesilla
[email protected]
Médico adjunto del Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe.
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3 Comments

  • ¿Una persona con bloqueo de la garganta por ingesta de alimento solido u objeto extraño, sin posibilidades de expulsarlo, puede ser auxiliado con traqueotomí­a?
    ‘Que posibilidades de éxito tendrá al ser realizada por alguien que no sea míªdico?

    Saludos y gracias.

  • Buenos dí­as. En principio, si no hay acceso a la glotis por existir un traumatismo, un objeto sólido, etc. que imposibilite la IOT por no poder pasar el TET, la única manera de ventilar al paciente serí­a acceder a través de la traquea, ya sea con un acceso percutáneo o quirúrgico.
    En cuanto a la segunda pregunta. El acceso traqueal es siempre complicado de realizar, difí­cil técnicamente por las estructuras anatómicas del propio paciente y por la propia técnica a realizar, equipo y personal necesario, etc., y aún más si nos encontramos ante un caso emergente. Si a esto le añadimos que el personal médico suele tener poca experiencia en el acceso urgente a la traquea (ya sea percutáneo o quirúrgico), entendemos que la morbimortalidad sea elevada.
    Los riesgos si lo realiza un “no médico” son enormes por todo lo explicado (falta de formación, ausencia de experiencia, la propia situación urgente, material con el que realizarlo, personal que ayude, etc.)… con el enorme riesgo de romper la traquea en el proceso, seccionar un vaso sanguí­neo del cuello, etc. Sin olvidar los problemas secundarios que aparecerán en el futuro si el paciente “sale” de la emergencia (lesiones vasculonerviosas, lesión de las cuerdas vocales, estenosis traqueal, lesión de otras estructuras del cuello, etc.).
    Pero claro, siempre se puede alegar que no se puede dejar morir a alguien “ahogado” sin haber hecho todo lo posible por salvarlo… Incluso alguno recordará un insensato comentario que existe sobre la “traqueotomí­a con un bolí­grafo bic” (que yo he escuchado de personal médico de altas esferas).
    Las preguntas, si el sujeto finalmente fallece tras haber realizado esa traqueotomí­a “a vida o muerte”, serí­an: ¿murió por la causa de obstrucción de la ví­a aérea primaria… o lo mató el imprudente que, sin tener formación ni experiencia necesaria, realizó la técnica? Más aún, ¿era realmente necesario hacer el intento, no podí­a haberse hecho otra cosa (una buena RCP) mientras llegaba el personal médico formado para evaluar, decidir y realizar la técnica si fuera precisa? Entre otras muchas preguntas.
    Preguntas a las que el juez y los peritos médicos darán sin duda solución en el juicio.
    No obstante, esta es mi opinión.

  • Buenos dias.
    Estoy totalmente de acuerdo con lo comentado por Eugenio.
    Simplemente añadir que se trata de un paciente con obstrucción de la ví­a aérea por cuerpo extraño (OVACE). Y como tal hay que tratarlo:
    1. Pedir ayuda.
    2. Activar sistema emergencia (112)
    3. Iniciar RCP (30/2)
    4. Al abrir ví­a aérea buscar la presencia de cuerpo extraño expulsado parcialmente.
    Por otro lado debemos tener en cuenta si el lugar donde estemos hay sistema de emergencias (lo dicho).
    En caso de no existir, actuar como primer interviniente y buscar un médico. Si no hay nadie más, las probabilidades de exitus son del 99,9%.
    Comentarte a tí­tulo particular que de las OVACE que he atendido en el medio extrahospitalario, solo he recuperado las OVACE presenciadas. No he atendido ninguna que estuviera atendido por un primer interviniente (fundamental la primera sistencia). El resto de obstrucciones eran PCR de larga duración y evolucionada con ritmo agónico y/o lí­nea isoeléctrica.
    En el medio hospitalario la cosa cambia. Protocolo de PCR y presencia de personal entrenado con ORL presencial (lo ideal), con la menor perdida de tiempo posible. A mayor tiempo de hipoxia, mayor probabilidad de exitus.
    Un saludo.
    Joserra.

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