Lesión de la ví­a aérea en el abordaje transcutáneo de urgencias. Qué técnica y por dónde.

El manejo de la ví­a aérea en situaciones crí­ticas nos obliga a diario a los anestesiólogos a realizar técnicas de abordaje trascutáneo. Técnicas no carentes de riesgos y complicaciones, que han ido disminuyendo con el desarrollo de dispositivos percutáneos, a costa de abandonar progresivamente las técnicas quirúrgicas. Ante esta tesitura, ¿cuál es la técnica mejor y la ví­a de abordaje menos traumática?.
José Ramón Cabañas Armesilla
Hospital Universitario de Getafe

Referencia Completa: Salah N, El Saigh I, Hayes N, McCaul C. Airway injury during emergency transcutaneous airway access: a comparison at cricothyroid and tracheal sites. Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):1901-7. (Pubmed) (pdf).

Figura 1. Dispositivos de acceso transcutáneo

Introducción

El manejo de la ví­a aérea en situaciones crí­ticas ha obligado a los médicos a realizar técnicas de aislamiento de la ví­a aérea mediante el abordaje transcutáneo de urgencia. Este procedimiento ha quedado reflejado en múltiples algoritmos y protocolos de la ví­a aérea difí­cil, así­ como en cursos de manejo del paciente crí­tico. Y no deja de estar en plena vigencia en nuestra práctica clí­nica diaria debido al riesgo vital que supone, las lesiones asociadas que pueden producirse y las complicaciones y dificultades que conlleva su realización.

Resumen

En el presente artí­culo se analiza de manera reglada las lesiones producidas en la ví­a aérea en el abordaje transcutáneo de urgencias ví­a traqueal (VT) y ví­a membrana cricotiroidea (MCT) aplicando 4 técnicas de abordaje, a saber:

1) técnica del pelo guiado o de Seldinger (WGT).

2) técnica del trocar (TT).

3) técnica de la cánula sobre aguja (NCT).

4) técnica del bisturí­ con tubo endotraqueal (ST).

Objetivo

Determinar la incidencia de lesiones y el patrón de lesiones de la ví­a aérea aplicando las 4 técnicas de abordaje por ambas ví­as de abordaje transcutáneo.

Figura 2. Equipo de Minitrach II y Quicktrach II.

Material y método

Se utilizaron tráqueas extraí­das de cerdos con laringe y membrana cricotiroidea intactas.

Los participantes fueron 10 anestesistas previamente entrenados sobre un maniquí­. Las tráqueas preparadas con una longitud semejante fueron recubiertas por una piel sintética montadas sobre una cartulina. En su luz distal se colocó una cámara web adosada con el fin de grabar la compresión luminal de las mismas.

Los dispositivos utilizados fueron el Minitrach II en el grupo WGT, el Quicktrach II en el grupo TT, cánula de cricotiroidotomí­a 13G en el grupo NCT y bisturí­ con tubo endotraqueal en el grupo ST.

Las lesiones tisulares traqueales fueron clasificadas de la siguiente manera:

Superficial (visible a simple vista, la sonda no atraviesa la pared).

– Penetrante (sonda atraviesa parcialmente pero no completamente la pared).

– Perforante  (daños en el tablón de montaje y/o paso de sonda roma a través de la pared).

– Rotura del cartí­lago traqueal (por palpación e inspección con transiluminación).

La compresión traqueal máxima fue determinada mediante grabación en video y clasificada como:

– Grado 0 (no compresión de pared traqueal).

– Grado 1 (< 50% de compresión).

Grado 2 (> 50% de compresión).

Figura 3. Porcentaje de lesiones de las muestras traqueales

Resultados

La lesión más frecuente se produjo cuando el procedimiento fue VT en los grupos TT y ST (P = 0,002) (Figura 3). Se observaron lesiones en 8 de 40 tráqueas con abordaje ví­a MCT y 27 de 40 con abordaje VT (P < 0,001). Las lesiones VT fueron ST = TT > WGT > NCT (P = 0,02). Las lesiones posteriores fueron más comunes en la VT que en la ví­a MCT (15 de 40 vs 0 de 40, P < 0,001), con un ranking de roturas VT de ST (6/10) > WGT (5/10) > TT (4/10) > NCT (0/10) (P = 0,011) (Tabla 1).

La compresión máxima de la luz fue más común en la VT que en la ví­a MCT para el grupo ST (P = 0,001). La compresión de la luz > 50% se dió en 10 de 40 ví­a MCT por 28 de 40 VT (p < 0,001) (Tabla 2). El ranking de compresiones > 50% en ambas ví­as MCT y VT fue TT > ST >  WGT > NCT (P = 0,003 y P < 0,001 respectivamente).

Conclusiones

La lesión de la ví­a aérea y la compresión de su luz fueron más comunes en el abordaje traqueal (VT) que en el abordaje cricotiroideo (MCT). La técnica del bisturí­ con tubo endotraqueal (ST) y la técnica del trocar (TT) están asociadas con una mayor incidencia de lesiones.

Comentario

Los autores del estudio recomiendan la membrana cricotiroidea como ví­a de acceso emergente de la ví­a aérea, además de un entrenamiento regular en estas técnicas, haciendo énfasis en una correcta localización de la membrana cricotiroidea.

Los dispositivos que más efectividad han mostrado en la oxigenación y ventilación son la cánula con balón del Quicktrach II y el tubo endotraqueal nº 6.0 insertado con bisturí­ 1. Sin embargo estos se asociaron con la mayor incidencia de lesiones. La colocación de dispositivos con diámetros mayores requiere para su inserción de separadores mayores, asociados a una mayor tasa de complicaciones. Por otro lado las lesiones ocurridas en estos dispositivos no son causadas exclusivamente por las cánulas mismas sino por el bisel cortante usado para su introducción.

Los autores plantean diversas limitaciones en su estudio, sobre todo en las caracterí­sticas anatómicas de las laringes (no tienen mandí­bula ni tejido paratraqueal subyacente) y la falta de un supuesto práctico real (pacientes no ventilables no intubables en situación de riesgo vital grave); además de una muestra reducida.

Si parece acertado cuando manifiestan la falta de familiaridad de los anestesiólogos con estas técnicas, siendo necesario un reciclaje adecuado 1, 4.

Surge la duda ante supuestos clí­nicos con anestesiólogos de años de experiencia (dato no incluido en este estudio) o cuando el procedimiento de acceso a la ví­a aérea se realiza de urgencia; dificultando una óptima valoración de la ví­a aérea, sin una adecuada preparación de los dispositivos necesarios, así­ como la falta de personal especializado necesario (anestesiólogo con experiencia en ví­a aérea difí­cil y/o otorrinolaringólogo) 2, 3.

Bibliografí­a

1.- Custalow C. Emergent surgical cricothyroidotomy (cricothytomy). UpToDate: Last literature review version 18.3: Septiembre 2010. (web)

2.- Palmier B, Escarment J, Cantals E., Le Dantec P., Suppini A., Quinot J.F. et al. Traqueotomí­a y traqueostomí­a programadas y urgentes. EMC 1997; 36-968-A-10. (web)

3.- Charco Mora P, Mesa Mesa A. Traqueotomí­a percutánea. En: Moreno Balsalobre R, Ramasco Rueda F. Manual de anestesia y medicina perioperatoria en cirugí­a torácica. Barcelona: Ergon 2009. p. 591-600. (googlebooks)

4.- Vissers RJ, Bair AE.  Tí¨cnicas para la cirugí­a de la ví­a aérea. En: Walls RM, Murphy MF. Manual para el control de la ví­a aérea. Barcelona: Lippincort Williams and Wilkins 2008. P. 192-219. (googlebooks)

José Ramón Cabañas Armesilla

Médico adjunto del Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación.

Hospital Universitario de Getafe.

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3 Comments

  • Hola Jose Ramón. Me parece muy interesante profundizar en los diferentes abordajes transtraqueales de urgencia. La mayorí­a de los algoritmos propuestos terminan en la situación de paciente No intubable- No ventilable y aconsejan este tipo de técnicas de forma poco precisa.
    Tal vez deberí­amos desarrollar programas especí­ficos para mejorar el manejo de estas situaciones.
    En la rotación de VAD en Denia intentamos que cada rotante realice, bajo estrecha supervisión, al menos una traqueostomí­a percutanea en la Unidad de Cuidados Crí­ticos.

    Un saludo.

    • Estoy de acuerdo contigo en lo que comentas. Sólo nos acordamos de Santa Barbara cuando suena y no antes. Cada vez disponemos de más dispositivos y medios técnicos en al abordaje de la ví­a aérea pero no podemos decir lo mismo en su manejo. ¿Cómo podemos aprender a manejarlo? Se me ocurren algunos detalles pero aún no los tengo definidos en algo concreto. Serí­a buena práctica cuando atendamos a un paciente con una ví­a aérea difí­cil con cualquiera de los dispositivos que tenemos, marcar de manera rutinaria y sistemática la membrana cricotiroidea y el 1º y 2º anillo traqueal, dándonos una idea real de lo que “tenemos entre manos”, así­ como tener localizado al cirujano más próximo (habitualmente esto lo hacemos cuando el paciente no es ventilable y no intubable y no antes). En determinadas situaciones donde la dificultad de la ví­a aérea es inminente o muy altamente probable (quemados, politraumatismos y obesos) activamos todo el escenario includo el otorrino de guardia (situación dramática muchas veces tardí­a) pero estas son situaciones que ya nos superan. Respecto a lo que comentas de realizar traqueos regladas y supervisadas de pacientes en Uci, me parece una idea muy buena que yo mismo he podido hacer pero como bien sabes se necesita una uvi postquirúrgica potente y con suficientes pacientes para poderlo plantear, y además a veces no es lo más oportuno realizar dicha técnica por el residente mayor para fomación sino por la persona con más experiencia dadas las complicaciones con riesgo vital que entrañan. Otra opción es realizarlo en cadáver pero desconozco las implicaciones legales y permisos que se pudieran solicitar.
      Seguiremos hablando.Un saludo .

  • En nuestro hospital siempre que se lava un residente para realizar la traqueotomí­a, se lava un adjunto con experiencia en esta técnica que supervisa estrechamente todos los pasos. Ademas para aumentar la seguridad de la técnica exploramos la zona pretraqueal con ECO para localizar estructuras vasculares y empleamos fibrobroncoscopio durante todo el proceso.

    En nuestra serie de 60-80 casos/año la complicación más frecuente ha sido sangrado menor en el 5% de los casos que se controlaba sin problemas. No hemos visto ninguna complicación del tipo fí­stula, neumotórax, sangrado mayor…

    Un saludo

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