Medicina intensiva a debate en Europa: ¿área de capacitación o especialidad propia?

La polémica publicación en Lancet de la Editorial que acompañaba una serie de tres artí­culos en la que se describe la evolución de la especialidad de medicina intensiva, la necesidad de la adquisición de las suficientes habilidades para administrar los cuidados necesarios en intensivos y los dilemas y retos éticos comúnmente enfrentados en la especialidad, ha tenido la respuesta de la Sociedad Europea de Anestesia (ESA) y de la SEDAR en sendos artí­culos en el European Journal of Anesthesia (EJA).

La polémica publicación en Lancet de la Editorial que acompañaba una serie de tres artí­culos en la que se describe la evolución de la especialidad de medicina intensiva, la necesidad de la adquisición de las suficientes habilidades para administrar los cuidados necesarios en intensivos, y los dilemas y retos éticos comúnmente enfrentados en la especialidad, ha tenido la respuesta de la Sociedad Europea de Anestesia (ESA) y de la SEDAR en sendos artí­culos en el European Journal of Anesthesia (EJA).

Posición de la ESCIM

La editorial del Lancet (1), firmada por Rui Paulo Moreno y Andrew Rodes en nombre de la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), comenzaba con un expresivo tí­tulo:“ Intensive care medicine: a specialty coming to life“ y en ella defiende que:

  1. Desde el nacimiento de hecho de la especialidad en 1.952 (epidemia de Polio de Copenhagen) los cuidados crí­ticos han ido aumentando en complejidad y coste.
  2. Existe una necesidad de atraer médicos residentes al estudio de la medicina intensiva
  3. La inexistencia de la especialidad de medicina intensiva en EEUU y Europa lleva al European Board of Intensive Care Medicine a solicitar que la Medicina intensiva deba ser reconocida legalmente como especialidad independiente a nivel Europeo.

Respuesta de la ESA, EBA y UEMS MJCIM

El debate, largamente larvado, estaba servido. En España, uno de los escasos paí­ses donde la especialidad de Medicina intensiva está reconocida independiente de la de Anestesia, no podemos más que seguirlo con atención, en especial en el momento actual en el que se está decidiendo el modelo de formación troncal.

La European Society of Anaesthesiology (ESA), el European Board of Anaesthesiology of the UEMS (EBA) y el Multidisciplinary Joint Committee of Intensive Care Medicine (UEMS MJCIM) no tardaron en publicar una editorial en el EJA (2) en el que manifestaban su oposición al reconocimiento de la especialidad independiente con los siguientes argumentos:

  1. El la actualidad, la Directiva Europea sobre reconocimiento profesional de cualificaciones (Directiva 2005/36/EC del Parlamento Europeo) exige que para que una especialidad se convierta en primaria, ésta debe estar reconocida en al menos 2/5 de los estados miembros a la vez. Además, para que se cree una sección de especialidad en la UEMS (European Union of Medical Specialists), la especialidad debe estar reconocida en más de 1/3 de estados miembros y registrada en el Boletí­n oficial de la Comisión Europea. Hoy por hoy, la especialidad de Cuidados Intensivos sólo está reconocida en España y Suiza. En 10 paí­ses se puede practicar como una cualificación particular con un programa de entrenamiento común tras la certificación en otras especialidades (anestesia, distintas cirugí­as, cardiologí­a, pediatrí­a, medicina interna y neumologí­a). Esta“ cualificación particular“ es un área de capacitación especí­fica que se añade a la especialidad primaria. En el resto de los 19 paí­ses de la UE y área económica los intensivos se incluyen en el programa de entrenamiento de la anestesiologí­a.
  2. La medicina intensiva es demasiado compleja para ser cubierta por una especialidad en solitario. Serí­a preferible la colaboración estrecha entre los facultativos que tratan la enfermedad principal, los que tratan el fallo orgánico acompañante y, si son necesarios, los especialistas de las complicaciones clí­nicas que pudieran aparecer. La especialidad primaria de intensivos podrí­a tender a impedir esa comunicación y colaboración.
  3. La medicina intensiva es muy demandante fí­sica y mentalmente. La aparición de sí­ndrome de Burnout entre los especialistas en intensivos puede plantear problemas si es una especialidad primaria, pues no habrí­a posibilidad de rotación en puestos menos demandantes de sus especialidades“ madre“.

De esta forma, las tres organizaciones europeas rechazan de plano la creación de una especialidad primaria y abogan por el desarrollo de el área de capacitación en medicina intensiva tomando como base el Competency-Based Training in Intensive Care in Europe (CoBaTrICE), desarrollado gracias a una beca del Programa Leonardo de la Comunidad Europea, y que definió 102 competencias a adquirir para la práctica de la medicina intensiva desde diferentes especialidades.

Situación en Reino Unido

Si la posición de las principales sociedades europeas de anestesiologí­a quedaba claro, el Royal College of Anaesthesists del Reino Unido publicaba otra editorial (3) en el British Journal of Anaesthesia escrita por el Dr. Nightingale, acerca de la evolución de los cuidados intensivos en UK, en la que se afirmaba lo siguiente:

1. Que aunque los intensivos es parte necesaria de la formación de un anestesista no todos quieren dedicarse a ello:

It was reiterated frequently that all anaesthetists need critical care skills and this will always be so. Training in ICM is done over 9 months in a pattern of “spiral learning” to a higher level than any other specialty. However, it is accepted that although anaesthetists may need critical care skills when caring for patients in the Operating Theatre and Emergency Department, not all will wish to deliver continuing care to critically ill patients within the intensive care unit (ICU). This ongoing responsibility is accepted by those consultants who wish to dedicate a significant part of their working week to the ICU, and requires a different training over and above that obtained by all anaesthetists.

2. Que la Medicina de Cuidados Intensivos debe mantenerse de acceso multidisciplinar:

In the 14 years, it has been in place the Intercollegiate Board has exemplified the wish of intensivists to be part of a multidisciplinary training programme; that desire has seen it through a number of difficulties over the years. The Board has been hugely successful in bringing together those, from whatever background, who wish to raise the standard of training and practise within the specialty. The wisdom and foresight of those who saw that the specialty will essentially remain multidisciplinary are to be congratulated.

3. Que lo óptimo es que los intensivistas tengan una especialidad primaria que les permita un trabajo distinto de la UCI:

It is the general expectation that most contemplating a career in ICM will choose Dual CCTs, predominantly with anaesthesia. As in many parts of the world, medical training and workforce development remains problematical. The current Coalition Government in England, in the face of a severe financial crisis, is consulting on how medical careers will be structured in the future. It is likely that consultants will be expected to deliver more service directly and, at the same time, be expected to work past the age of 65. Although “burnout” is less of a problem than previously, it remains a worry for intensivists. Many consider that trainees should have skills in another specialty (e.g. anaesthesia) where their workload can be adjusted in later years.

4. La mayorí­a de los intensivistas serán siempre anestesistas:

The Royal College of Anaesthetists can be proud of its vision and support of those who have laboured to improve the care that patients can expect when admitted to an ICU. By developing a career structure with a specific training and assessment programme, ICUs will more and more be staffed by consultants who want to be there. Most of them will be anaesthetists.

Posición de la SCC de la SEDAR

En apoyo de la publicación de la editorial de la ESA, el comité ejecutivo de la Sección de Cuidados Crí­ticos de la SEDAR acaba de publicar una carta (4) en el EJA en la que apoyan la visión de la ESA y aportan la visión desde la anestesiologí­a española.

La carta, tras la breve introducción de rigor, comienza con la siguiente declaración:“ En España tenemos la más amplia y prologada experiencia con una especialidad primaria de Medicina intensiva. Otros paí­ses pueden aprender de nuestras malas experiencias para no repetir los errores“

La SCC de la SEDAR denuncia que

1.- En nuestro paí­s la especialidad de cuidados intensivos se comporta como un obstáculo para el acceso multidisciplinar a la medicina intensiva entrando en conflicto con los anestesiólogos en los cuidados postoperatorios, los cardiólogos en las unidades coronarias, con los médicos de urgencias, neumólogos etc.

2.- La existencia de la especialidad primaria de medicina intensiva ha supuesto un detrimento en la formación de otras especialidades, en especial de los anestesiólogos, con la limitación de la especialidad a 4 años, poniendo en compromiso la adquisición de los conocimientos necesarios en la atención del paciente crí­tico durante la residencia.

3.- El sistema español es ineficiente, con duplicidad de servicios, conflictos y rivalidades.

Así­, la SEDAR defiende igualmente que la medicina intensiva sea un área de capacitación especí­fica y reclama que, si el acceso multidisciplinar a la medicina intensiva no se reconoce, la representación de nuestro paí­s en el UEMS Multidisciplinary Joint Committee of Intensive Care Medicine (MJCICM), corresponda a anestesia y no a la especialidad de medicina intensiva española puesto que históricamente la medicina intensiva ha sido (y sigue siendo en muchos paí­ses) una subespecialidad de la anestesiologí­a.

El debate está abierto. En nuestro paí­s cobra una especial importancia porque se está en el proceso (aparentemente interminable) de rediseño de la formación especializada. La aplicación de la troncalidad es la ocasión para replantearse el modelo de medicina intensiva. El modelo troncal abre la puerta a las áreas de capacitación especí­ficas. Tenemos ante nosotros una gran oportunidad de converger con Europa, la responsabilidad de exigir lo mejor para los pacientes, los futuros intensivistas y el propio sistema sanitario.

Bibliografí­a

1.- Moreno RP, Rhodes A. Intensive care medicine: a specialty coming to LIFE. Lancet. 2010 Oct 16;376(9749):1275-6. (PubMed)

2.- Van Aken H, Mellin-Olsen J, Pelosi P. Intensive care medicine: a multidisciplinary approach! Eur J Anaesthesiol. 2011 May;28(5):313-5. (PubMed)

3.- Nightingale P. Development of the faculty of intensive care medicine. Br J Anaesth. 2011 Jul;107(1):5-7. (PubMed)

4.- Peyro R, Monedero P; the Executive committee of the Intensive Care Section of the Spanish Society of Anaesthesiology. A multidisciplinary approach to intensive care medicine. Eur J Anaesthesiol. 2011 Jul 13. (PubMed)

Este artí­culo ha sido redactado en colaboración y con la inestimable ayuda del
Dr Pablo Monedero, Vicepresidente de la Comisión Nacional de la Especialidad de Anestesiologí­a y Reanimación
____
Daniel Arnal
Anestesia y Reanimación
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
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