Curso Diploma Europeo

Metaanalisis y revision sistémática de la efectividad y seguridad de la tigeciclina en monoterapia

Analizamos una excelente revisión de los ensayos clí­nicos publicados sobre el uso de tigeciclina en monoterapia en comparación con otros tratamientos antibióticos en las indicaciones aprobadas para la tigeciclina.
Fernando Ramasco
Hospital Universitario de La Princesa

Al hilo de la actualidad, revisamos un metaanalisis y revisión sistémática de la efectividad y seguridad de la tigeciclina en monoterapia en el tratamiento de la infección abdominal complicada, de piel y tejidos blandos complicada, y de la neumonia comunitaria.

Ha sido publicada recientemente una excelente revisión de los ensayos clí­nicos publicados sobre el uso de tigeciclina en monoterapia en comparación con otros tratamientos antibióticos en las indicaciones aprobadas para la tigeciclina: infeccion intraabdominal complicada, infeccion de piel y tejidos blandos complicada, y neumonia comunitaria (en Europa está última indicación no está aprobada).

Artí­culo original: Cai Y, Wang R, Liang B, Bai N, Liu Y. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and safety of tigecycline for treatment of infectious disease. Antimicrob Agents Chemother. 2011 Mar; 55 (3): 1162-72. Epub 2010 Dec 20. (PubMed)

Estudio

Utilizando la metodologí­a habitual para la realizando de un metanálisis, sólo incluyen 8 ensayos clí­nicos con un total de 4.651 pacientes. Los ensayos son heterogeneos para las 3 indicaciones, comparando con diferentes antibióticos y asociaciones como son imipenen, vancomicina más aztreonam, ceftriaxona más metronidazol y otros, siempre contra la tigeciclina administrada en monoterapia.

El resultado principal desde el punto de vista de la efectividad es que no hay diferencias significativas entre la tigeciclina y los comparadores respecto al éxito en el tratamiento (Odds Ratio = 0,92, IC95% = 0,76 a 1,12, p= 0,42).

Tampoco encuentran diferencias en la mortalidad por todas las causas (OR = 1,47, IC95% = 0,96 a 2,27, p = 0,08).

En el análisis de seguridad encuentran diferencias significativas entre la tigeciclina y los comparadores, encontrando más efectos adversos, sobre todo digestivos, con la tigeciclina (OR = 2,41, IC 95 5 = 1,17 a 1,52, p<0,0001).

Tiene una buena OR respecto a la erradicación de gérmenes resistentes como el enterococo resistente a vancomicina y el Staphilococo auereus meticilin resistente (SAMR).

Comentario

Este metanálisis es muy oportuno dado las últimas recomendaciones de la FDA (ver entrada anterior en AnestesiarR/GTIPO) y, más recientemente, de la Agencia Europea del Medicamento.

La Agencia Europea del Medicamento recomienda su uso en monoterapia sólo en las indicaciones aprobadas (infección intraabdominal complicada, infección de piel y tejidos blandos complicada), cuando otro antibiótico no esté disponible o no se considere adecuado, y advierte del riesgo de superinfecciones por resistencias, sobre todo en el caso de neumoní­a. Esto en nuestro paí­s se traducirá en cambios en la ficha técnica y en el enví­o de esta información a los clí­nicos mediante carta por parte del laboratorio productor, actualmente Pfizer.

Los autores del artí­culo que comentamos en esta entrada concluyen su revisión sistemática diciendo que la tigeciclina en monoterapia a resultas de este metanálisis puede ser usada y ser tan efectiva como las terapias empí­ricas con las que se ha comparado para el tratamiento de infección intraabdominal complicada, infección de piel y tejidos blandos complicada y la neumoní­a comunitaria.

Sin embargo, recomiendan prudencia en su uso en monoterapia, más por las recomendaciones de las agencias antes comentadas que por los hallazgos de su metanálisis.

En el artí­culo explican que las agencias en sus análisis han empleado, además de estos 8 ensayos publicados, datos no publicados, sobre todo relacionados con neumoní­a, a los que ellos no han tenido acceso. Los datos en neumoní­a usando tigeciclina en monoterapia eran francamente peores a sus comparadores.

También comentan otros aspectos interesantes en relación a los“ warnings“ de las agencias que pasaremos a comentar brevemente.

Se han publicado superinfecciones y resistencias a tigeciclina en monoterapia, seguramente en relación a conseguir con las dosis habituales concentraciones por encima de la CMI, pero no lo suficientemente altas para evitar en algunos casos la generación de resistencias. Tigeciclina es un antibiótico bacteriostático, y precisa alcanzar concentraciones muy altas para erradicar (“matar“) al microorganismo causante de la infección, sobre todo en el contexto del paciente inmunodeprimido.

Sus grandes ventajas como su excelente perfil farmacocinético (un amplio volumen de distribución y la no necesidad de ajustar las dosis en insuficiencia renal y hepática), y su amplio espectro de actividad (Gram positivos, incluyendo MetiR, Gram negativos excepto Pseudomona, e incluso atí­picas como Clamidia y Micoplasma), ha podido ser su debilidad, extendiéndose su uso en monoterapia de manera excesiva, incluso para indicaciones como la neumoní­a nosocomial, fuera de ficha técnica.

Hay publicados numeroso trabajos con tigeciclina en terapia combinada (o sea asociada a otros antibióticos) con excelentes resultados, incluso en escenarios difí­ciles con gérmenes muy patógenos como Stenotrophomonas maltophilia, epidemias de Acinetobacter, o Gram positivos resistentes.

Hay una incidencia mayor de nauseas y vómitos con el uso de tigeciclina. También hay que estar alerta pues se ha descrito la aparición de pancreatitis (recordar que es una tetraciclina).

En el consenso español de infección intraabdominal la tigeciclina se recomienda en combinación con otros en la peritonitis postoperatoria, o de rescate en la peritonitis terciaria, bastante de acuerdo con las recomendaciones de las agencias. En las guí­as IDSA, sin embargo, aparece como recomendación en monoterapia para la peritonitis comunitaria. (ver entradas anteriores en AnestesiaR /GTIPO).

Las recomendaciones a dí­a de hoy, y esperando nuevos datos que seguramente aparecerán en los próximos meses, pueden ser:

– Prudencia en su uso en monoterapia, y sólo en las indicaciones aprobadas.

– Usarla en combinación/asociación con otros antibióticos en tratamientos empí­ricos de pacientes graves, pudiendo ser muy útil en algunos escenarios con gérmenes multiresistentes.

– Como en todos los tratamientos, se debe estar alerta de la posible aparición de efectos adversos.

Bibliografí­a

1.- Taccone, F. S., et al. 2006. Successful treatment of septic shock due to pan-resistant Acinetobacter baumannii using combined antimicrobial therapy including tigecycline. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 25:257““260. (PubMed)

2.- Reid, G. E., S. A. Grim, C. A. Aldeza, W. M. Janda, and N. M. Clark. 2007. Rapid development of Acinetobacter baumannii resistance to tigecycline. Pharmacotherapy 27:1198““1201. (PubMed)

3.- Hung, W. Y., L. Kogelman, G. Volpe, M. Iafrati, and L. Davidson. 2009. Tigecycline-induced acute pancreatitis: case report and literature review. Int. J. Antimicrob. Agents 34:486““489. (PubMed)

4.- Wadi, J. A., and F. Selawi. 2009. Extended-spectrum beta-lactamase Klebsiella pneumoniae meningitis treated with tigecycline. Ann. Saudi Med. 29:239““240. (PubMed) (pdf)

Fernando Ramasco Rueda
Hospital Universitario de la Princesa
Madrid
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1 Comment

  • Excelente resumen, Fernando. Interesante artí­culo que apoya una actitud prudente pero que no olvida la perspectiva realista del clí­nico , sumado a tu eficiente análisis concluyente. Un abrazo

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