Oxido Nitroso: Implicaciones en la morbi-mortalidad a largo plazo

Aunque existe una relación fisiopatológica entre la exposición al oxido nitroso y los efectos a largo plazo en la morbilidad y mortalidad postoperatoria, aún no ha sido evaluada estadí­sticamente. La hipótesis de los autores es que el uso intraoperatorio de oxido nitroso durante la cirugí­a no cardiaca podrí­a aumentar el riesgo de muerte, IAM y ACV.
Hidalgo C, Sánchez A, Palacios E.

Referencia completa: Leslie K, Myles P, Chan M, Forbes A, Paech M, Peyton P, et al. Nitrous oxide and long-term morbidity and mortality in the ENIGMA trial. Anesthesia-analgesia 2011;101(2):387-393. (PubMed) (pdf)

Introducción

Existe una relación fisiopatológica entre la exposición al oxido nitroso y los efectos a largo plazo en la morbilidad y mortalidad postoperatoria. Sin embargo esta relación no ha sido evaluada estadí­sticamente. Con los datos del estudio ENIGMA se ha demostrado que la administración de oxido nitroso está asociada con un incremento a largo plazo en el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) pero no en la mortalidad ni en la incidencia de accidente cerebrovascular agudo (ACV).

Resumen

La hipótesis de los autores es que el uso intraoperatorio de oxido nitroso durante la cirugí­a no cardiaca podrí­a aumentar el riesgo de muerte, IAM y ACV.

El oxido nitroso disminuye la actividad de la metionina, altera la sí­ntesis de la vitamina B12 causando un incremento dosis-dependiente de las concentraciones de homocisteina en sangre en los dí­as posteriores a la cirugí­a. El aumento en los niveles de homocisteina afecta a la función endotelial y a la estabilidad de la placa de ateroma. La hiperhomocisteinemia está relacionada con un incremento en el riesgo cardiovascular 1.

Se trata de un estudio retrospectivo que toma como muestra los pacientes incluidos en el ensayo clí­nico multicéntrico, ENIGMA trial, realizado previamente 2; en el que incluyeron 2050 pacientes mayores de 18 años que se sometieron a cirugí­a no cardiaca con una duración mayor de 2 horas, aleatorizando entre dos grupos: los que recibieron un 70% de oxido nitroso con un 30% de oxigeno y un segundo grupo expuesto a un 80% de oxigeno y un 20% de nitrógeno. Además se seleccionó un subgrupo de pacientes en los que se determinó el nivel de homocisteina preoperatorio y postoperatorio.

Se definió IAM cuando se demostraron cambios tí­picos de la curva enzimática y alguno de los hallazgos siguientes: sí­ntomas tí­picos de isquemia, cambios electrocardiográficos (aparición de onda Q o cambios en el segmento ST), o necesidad de intervención coronaria. El ACV se definió como nuevo déficit neurológico que persistí­a 24 horas o más, confirmado por un Neurólogo, TAC o RMN. La supervivencia fue definida como el tiempo hasta el último contacto o la fecha de fallecimiento.

La recogida de datos se realizó a través de entrevistas telefónicas y si no habí­a respuesta por parte del paciente (después de 3 intentos) se poní­an en contacto con los familiares o con su médico.

Se recogieron las siguientes variables: la edad, sexo, peso, clasificación ASA, historia de cardiopatí­a isquémica, carácter urgente de la cirugí­a, anemia, cirugí­a abdominal, mantenimiento con propofol o con anestésicos volátiles, la monitorización del í­ndice biespectral, la duración de la anestesia y el uso de oxido de nitroso.

Se hizo un análisis por intención de tratar. La media de seguimiento fue de 3,5 años, 380 pacientes fallecieron tras la cirugí­a (12 durantes los primeros 30 dias y 368 después). Las causas de la muerte fueron cáncer (76%), IAM (5%), ACV (1%), otras muertes cardiovasculares (2%), fallo respiratorio (1%), sepsis (6%), otras causas (6%) y causas desconocidas (3%). La incidencia de infarto fue de un 4,5% (91 pacientes) y de ACV de 2,2% (44 pacientes).

Los niveles altos de homocisteina estaban presentes 11% de los pacientes sin IAM y en el 46% de los que padecieron IAM.

Se realizó un análisis univariante y multivariante relacionando las variables arriba descritas con el riesgo de IAM, ACV y muerte. El oxido nitroso no incrementó el riesgo de muerte, Odds Ratio (OR)=0,98 con un Intervalo de Confianza (IC) al 95% entre 0,8-1,2 y p=0,82. Tampoco incrementó el riesgo de ACV, OR=1,01, IC al 95%: 0,55-1,87, p=0,97. Sí­ hubo asociación entre oxido nitroso y la aparición de infarto agudo de miocardio, OR 1,59 (IC al 95%:1,01-2,5, p= 0,04).

Comentario

Como conclusiones se deduce que el oxido nitroso está asociado con un incremento a largo plazo de riesgo de infarto de miocardio pero no de fallecimiento o ACV. La fuerza de asociación entre el oxido nitroso y el IAM es baja, OR de 1,59. Se está llevando a cabo un ensayo clí­nico que incluye a pacientes con riesgo de enfermedad coronaria para aumentar esta relación, ENIGMA II 3 y si existe también un mayor riesgo de ACV y de muerte.

No se podrí­an extrapolar estos datos a otras situaciones en las que se usa el oxido nitroso, como en la cirugí­a menor, cirugí­a pediátrica o en la analgesia para el parto.

Una limitación potencial de este estudio es que las concentraciones de oxigeno inspirado no son homogéneas en ambos grupos, con lo que las diferencias encontradas podrí­an deberse a este hecho y no la exposición de oxido nitroso.

Otras variables que no han sido incluidas y que podrí­an haber modificado los datos de este ensayo son la estabilidad hemodinámica intraoperatoria y la profundidad anestésica, las cuales influyen en las complicaciones postoperatorias.

Otro sesgo a considerar es que las variables resultado podrí­an estar infraestimadas al ser recogidas a partir de los pacientes o de su médico o por falta de datos en los registros médicos.

El uso rutinario de oxido nitroso en cirugí­a mayor en adultos podrí­a estar cuestionado a la luz de los resultados de estos estudios, aunque son necesarios más ensayos clí­nico diseñados para demostrar esté efecto.

Bibliografí­a

1.- Myles P, Chan M, Leslie K, Peyton P, Paech M, Forbes A. Effect of nitrous oxide on plasma homocysteine and folate in patients undergoing major surgery. Br J Anaesth 2008;100:780““6. (PubMed) (pdf)

2.- Myles P, Leslie K, Chan M, Forbes A, Paech M, Peyton P, Silbert B, Pascoe E. Avoidance of nitrous oxide for patients undergoing major surgery: a randomized controlled trial. Anesthesiology 2007;107:221““31. (PubMed) (pdf)

3.- Myles P, Leslie K, Peyton P, Paech M, Forbes A, Chan M, Sessler D, Devereaux P, Silbert B, Jamrozik K, Beattie S, Badner N, Tomlinson J, Wallace S. Nitrous oxide and perioperative cardiac morbidity (ENIGMA-II) trial: rationale and design. Am Heart J 2009;157:488““94. (PubMed)

Hidalgo C, Sánchez A, Palacios E.
Hospital Virgen de las Nieves, Granada.
Written By
More from AnestesiaR

Fibrilación auricular inesperada al monitorizar en quirófano. Caso SENSAR del trimestre

Presentamos un caso real comunicado en SENSAR. Se trataba de un paciente...
Read More

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *



6 + 5 =