Curso Diploma Europeo

Traqueotomí­a Percutánea en Reanimación (I): Historia, indicaciones, complicaciones

Un número importante de los pacientes de las Unidades de Cuidados Crí­ticos y Reanimación precisan de asistencia respiratoria con ventilación mecánica durante perí­odos prolongados de tiempo. La Traqueotomí­a Percutánea por Dilatación realizada a pie de cama en Reanimación es una técnica bien establecida, considerándose de primera elección en pacientes crí­ticos. Hemos revisado la técnica, la bibliografí­a las indicaciones, contraindicaciones y principales complicaciones de esta técnica.

Eugenio Martí­nez Hurtado 1, Elena Olivas Garcí­a 1, Paula Martí­nez Fariña 1, Marta Bernardino Santos 2, Santiago Garcí­a del Valle y Manzano 3
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón

Introducción

Un número importante de los pacientes de las Unidades de Cuidados Crí­ticos y Reanimación precisan de asistencia respiratoria con ventilación mecánica (VM) durante perí­odos prolongados de tiempo, y cada vez es más frecuente que en estos pacientes se plantee la realización de traqueotomí­as para proteger las estructuras larí­ngeas y favorecer el destete.

La incidencia de traqueostomí­as en pacientes con ventilacion mecánicas prolongada es creciente (en Carolina del Norte (EEUU), Cox y cols. describen un incremento del 200% entre los años 1.993 y 2.002 1, y en Ontario (Canada) prevén un aumento del 80% en la necesidad de VM para el 2.026 2).

La Traqueotomí­a Percutánea por Dilatación (TPD) se ha convertido en la técnica de primera elección sobre la traqueotomí­a quirúrgica convencional en muchos paí­ses 3,4,5,6, calculándose que se realiza en más del 15% de los pacientes crí­ticos 7.

En España la TPD realizada a pie de cama en Reanimación es una técnica bien establecida 8, considerándose de primera elección en pacientes crí­ticos, puesto que evita el traslado del paciente al quirófano, además de ser una técnica rápida, sencilla, segura y coste-efectiva 9,10,11,12, aunque no exenta de riesgos 13.

Hemos revisado la técnica, la bibliografí­a publicada y dividido en 2 entradas, en las que presentaremos:

– Historia, indicaciones, contraindicaciones y principales complicaciones de la Traqueotomí­a Percutánea por Dilatación (TPD).

– El Checklist que hemos confeccionado en nuestro centro y que revisamos antes de la realización de un TPD en la Unidad de Reanimación válido para cualquiera de los modelos existentes en el mercado 14.

– La técnica paso a paso que seguimos en nuestro centro guiada por ecografí­a y visión con fibrobroncoscopio, utilizando el dispositivo Blue Rhino®.

Un poco de historia

La Traqueotomí­a es una de las técnicas quirúrgicas más antiguas. El primer registro sobre una traqueotomí­a lo encontramos en tablillas de la Primera Dinastí­a egipcias del año 3.600 a.C., donde aparecen representados el paciente y el“ cirujano“ (persona que manipula un cuchillo, posiblemente un sacerdote), realizando un ritual religioso para una operación de garganta. Posteriormente, aparece en representada 2 esculturas de la primera dinastí­a (3.200AC) de la época de los reyes Aha y Djer (2º y 3er rey, respectivamente), y hacia el 1.550 a.C. en el papiro de Eber se relata una incisión de traquea 15.

Por otra parte, los hindúes mencionan en el Rig Veda, su libro sagrado escrito en sánscrito entre el 1.700 y el 1.100 a.C., un procedimiento por el cual “se introduce un tubo de aire a través de un corte en los cartí­lagos cervicales al haber un bloqueo que impide que el paciente respire normalmente“.

A lo largo de los años posteriores numerosos escritos describen técnicas similares; Homero, autor de La Ilí­ada y La Odisea, narra cómo, en el siglo VIII a.C., se puede salvar a una persona de asfixiarse al hacer un corte en su tráquea. La tradición incluso cuenta cómo Alejandro Magno, 400 años después, salvó a uno de sus soldados de la muerte por asfixia con un hueso al abrirle la garganta con la punta de su espada.

En virtud de sus escritos, Antilo, cirujano griego del siglo II a.C., pudo haber realizado una traqueotomí­a. En los escritos de Areteo de Capadocia (siglo I d.C.) y de Galeno de Pérgamo (131-201) se comenta que el primero en realizar una traqueotomí­a electiva (no urgente) fue Asclepí­ades de Bitina (124 ó 129““40 a.C.). Por otro lado, Pablo de Egina (625-690) cita en sus escritos una cirugí­a a la que se denomina “faringotomí­a” que encaja con lo que hoy en dí­a conocemos como traqueotomí­a.

Sin embargo, el primer caso documentado de una traqueotomí­a exitosa fue publicado en 1.546 por Antonio Musa Brassavola (1.490-1.554), quien curó a un paciente que sufrí­a de un absceso en la laringe con este procedimiento. Posteriormente, se le atribuye a Sanctorius (1.561-1.636) el haber hecho uso de un trocar por primera vez en la operación, luego de la cual recomendó dejar la cánula en su lugar por unos dí­as.

No obstante, la técnica generaba desconfianza y recelos por parte de la comunidad médica, y en el perí­odo que va del año 1.500 hasta 1.833, sólo se tienen registradas 28 traqueotomí­as exitosas. En 1.833 Armand Trousseau (1.801-1.867) presenta una casuí­stica de 200 Traqueotomí­as, siendo el primero en indicarla para el cáncer de Laringe. Posteriormente, en 1.851 publicó su famoso libro “Recherchess ur la Trachéotomie” en el cual sobre 215 casos lograba 47 sobrevivientes (Trousseau A. Nouvelles recherches sur la tracheotomie practiquee dans le periode extreme du croup. Paris: Halteste, 1.851.), y en 1.858 amplió su estadí­stica en otra de sus obras, con 466 casos y 126 curaciones (Trousseau A. Lectures on clinical medicine. London: The New Syndeham Society, 1.869 (Val. II): 598 pp.).

Pero no fue hasta 1.909 cuando Chevalier Jackson estandariza la técnica y las indicaciones para la operación, demostrando que, identificando cuidadosamente los puntos anatómicos, la tasa de complicaciones asociadas a la intervencion se reducí­a hasta el 2% (Jackson C. Tracheostomy. Laryngoscope 1909;19:285-90).

Su impacto fue tan grande que cambió la forma en la que los médicos vieron la técnica. Incluso durante la Segunda Guerra Mundial los soldados japoneses llevaban en el kit médico de combate un dispositivo para, mediante el uso de dilatadores metálicos, poder realizar una Traqueotomí­a Percutánea urgente 16.

En 1.953 Seldinger describió la técnica de cateterización vascular con guí­a percutánea 17, que al adaptarla a la tráquea propició la primera Traqueostomí­a Percutánea moderna, reportada por Sheldon y col.entre 1.955 y 1.957, en las que se realizaban incisiones y disecciones con bisturí­ 18,19.

En 1.985, Ciaglia y col., adaptando la técnica de Amplatz de la nefrostomí­a percutánea por dilataciones progresivas, describen la dilatación progresiva de un estoma traqueal creado al introducir sobre un fiador metálico y un catéter guí­a, bajo visión endoscópica, dilatadores de plástico de calibre progresivamente mayor, logrando la estandarización de esta nueva técnica “fácil, rápida y susceptible de ser realizada en la cama del paciente20.

En 1.990 Griggs y cols. sustituyen los dilatadores por una pinza dilatadora diseñada a partir de una pinza hemostática curva que permite el paso de una guí­a metálica a su través (SIMS-Portex®) 21.

En el año 1.996 Fantoni describió una nueva técnica para realizar traqueostomí­as percutáneas que denomina“ traqueostomí­a translarí­ngea“ (TLT) 22. Este procedimiento, basado en la técnica de la gastrostomí­a percutánea endoscópica a nivel traqueal, tiene la ventaja de la seguridad potencial para el paciente ya que al ser “de dentro a fuera” no existe la posibilidad de falsas ví­as ni lesiones mediastí­nicas. Como contrapartida es técnicamente más compleja, y no exenta de riesgo 23.

En 1.998 apareció la técnica de Ciaglia“ Blue Rhino“ (Cook Critical Care, Bloomington, IN, USA), modificándose el procedimiento de modo que se hizo innecesario el empleo de dilatadores múltiples 24. Esta modificación de la técnica original de Ciaglia 25, incorporó un dispositivo para la realización de una dilatación única, mostrando ser superior al sistema de dilataciones múltiples 26.

Con el nuevo milenio aparece el PercuTwist„¢ set (Rí¼sch GmbH, Germany), un sistema que logra la dilatación mediante un dispositivo que se introduce “girándo como un tornillo27,28,29,30,31, y que asegura mantener permeable la luz traqueal gracias a su sistema de colocación “a rosca“. Sin embargo, se han descrito lesiones de la pared posterior traqueal 32, así­ como roturas de anillos traqueales 33.

Posteriormente, en 2.005 aparece el T-Dagger® (Criticure Invasives, New Delhi, India) 34, 35.

Por último, en 2.007 aparece el introductor para traqueostomí­a percutánea con balón Ciaglia Blue Dolphin„¢ 36, un dispositivo de un único paso que combina la idea de la dilatación radial con balón del Dr. Ciaglia con el método concebido por el Dr. Zgoda. Este dispositivo permite la creación del estoma traqueal y la introducción del tubo de traqueostomí­a en un solo paso 37.

Aunque en la actualidad existen diversas modalidades de TPD con tasas de complicaciones variables 38, 39, la técnica de Ciaglia Blue Rhino parece ser la más difundida y la que ha demostrado tener el mejor perfil de seguridad cuando ha sido comparada con otras modalidades de TPD 40.

Cuando realizar una traqueotomí­a

Aún no existe consenso respecto al momento en que un paciente con intubación endotraqueal conectado a ventilación mecánica debe ser sometido a una traqueostomí­a 41,42, ya que existen diferentes criterios en relación al tiempo que puede permanecer un enfermo intubado sin que exista más riesgo de complicaciones.

En los años 80 se consideraba“ precoz“ cuando se realizaba antes de los 21 dí­as de intubación endotraqueal. Sin embargo, la literatura ORL ha recomendado durante años la realización en 2 a 10 dí­as para prevenir lesiones larí­ngeas 43,44.

El American College of Chest Physicians (ACCP) recomendó en 1.989 el realizar una traqueotmí­a para remplazar el tubo endotraqueal en aquellos pacientes que fueran a necesitar má de 3 semanas de VM, recalcando que la identificación del tiempo óptimo para la realización de la misma era uno de los criterios más importantes para realizarla.

En 1.990 Heffner y Zamora propusieron una serie de predictores clí­nicos de intubación prolongada endotraqueal en pacientes con el sí­ndromede distrés respiratorio del adulto, tratando de prever la necesidad de VM más allá de 14 dí­as en pacientes que ya llevasen 7 dí­as intubados 45.

En 1.998 el Consenso Europeo emitió una recomendación similar a la del ACCP, indicando que, si se preveí­a que iba a ser necesaria VM al menos 10 a 21 dí­as, la realización de una traquetomí­a se dejaba a juicio de los facultativos. Posteriormente, en 2.001 las guí­as del ACCP recomendaron que la traqueotomí­a debí­a plantearse tras un perí­odo inicial de estabilización de la ventilación (unos 3 a 7 dí­as), en el que se hará evidente que el paciente necesitará de la VM de forma prolongada 46.

En general, aunque ha habido muchos ensayos controlados aleatorios sobre cuando realizar la traqueotomí­a, la mayorí­a no poseen una potencia estadí­stica suficiente para detectar diferencias importantes, y las revisiones sistemáticas y metanálisis están limitados por la heterogeneidad de los estudios primarios.

El estudio TRACMAN, llevado a cabo en Inglaterra entre 2.006 y 2.008, y que ha incluido 909 pacientes de 87 hospitales, analizó el impacto de realizar una trqueotomí­a precoz (1 a 4 dí­as tras el ingreso en UCI, N=455) frente a una tardí­a (dí­a 10 ó posterior, N=454). La conlcusión es que no se encontró diferencias significativas en la mortalidad a 30 dí­as entre ambos grupos (139 vs. 141 muertes) ni a los 2 años de la randomización, con un seguimiento del 74%. Tampoco existí­an diferencias significativas en la estancia en UCI o en el hospital, ni en el uso de antibióticos. Sólo encontraron diferencias significativas en el número de dí­as bajo sedación (6,6 en el grupo precóz vs. 9,3 en el tardí­o) 47.

En 2.010 Durbin et al. analizaron los ensayos clí­nicos existentes y, en base a los datos disponibles, propusieron como razonable el realizar la traqueostomí­a temprana en todos los pacientes en los que se proveyera una VM prolongada. Por desgracia, la identificación de los pacientes resultaba difí­cil, por lo que propusieron un algoritmo de decisión temprana para la realización de la traqueotomí­a 48.

Figura.- Algoritmo de decisión para la traqueotomí­a temprana.

Indicaciones

Entre las principales indicaciones podrí­amos citar:

– Sustitución del tubo endotraqueal en caso de ventilación mecánica prolongada. La principal complicación que intenta evitarse conla traqueotomí­a es la estenosis laringotraqueal que puede aparecer semanas y hasta meses posteriores a la extubación.

– Fallo en el proceso de destete.

– Obstrucción de ví­a aérea superior.

– Dificultad para el aclaramiento de secreciones abundantes que justifiquen un acceso más rápido y fácil para su aspirado.

– Protección y prevención de aspiración pulmonar en pacientes con disfunción bulbar tras ACV, TCE severo o daño medular alto.

– Cirugí­a o traumatismo en región facial/cervical.

– Coste/efectividad. Aunque hay pocos estudios. Higgins y Punthakee concluyeron en 2.007 que la TPD resultaba“ favorable“ en 457 dólares frente a la traqueotomí­a quirúrgica, además de requerir un tiempo menor para su realización (casi 5 minutos menos) 11.

Aunque tradicionalmente se ha considerado que el uso de la TPD no está indicado en situaciones de urgencia, algunos autores comienzan a preconizar su uso en el manejo de la ví­a aérea emergente. Sin embargo, debido a la escasa bibliografí­a existente en la actualidad aún no es posible hacer tal recomendación 49,50,51,52,53.

Contraindicaciones

* Contraindicaciones Absolutas:

– Niños menores de 12 años.

– Necesidad de establecer permeabilidad de ví­a aérea emergente en presencia de tumor traqueal.

* Contraindicaciones Relativas:

– Alteración de la coagulación sin corregir.

– Infección activa en la parte anterior del cuello.

– Alteraciones anatómicas congénitas, adquiridas o post-quirúrgicas.

– Radioterapia cervical previa.

– Quemaduras extensas en región cervical.

– Dificultad de oxigenación con altos niveles de PEEP y/o FiO2.

– Presión Intracraneal elevada.

Ventajas

– Al ofrecer menor resistencia al flujo aéreo reduce el trabajo respiratorio y mejora la mecánica respiratoria del paciente, facilitando el destete de la ventilación mecánica.

– Acortar el tiempo en la UCI y de hospitalización.

– Garantiza una mejor nutrición del paciente, mayor movilidad, autonomí­a más precoz, más confort y mejor comunicación con el equipo médico.

– Al ser mejor tolerada que el tubo endotraqueal (TET), permite una reducción en la administración de sedantes intravenosos.

– Favorece el aclaramiento de secrecciones, y hace más fácil el acceso a la ví­a aérea por parte del personal de enfermerí­a.

– Evita el daño larí­ngeo que favorece el mantenimiento prolongado del TET.

– Al impedir que la microaspiración de secreciones, la traqueotomí­a puede reducir la Neumoní­a asociada a Ventilación Mecánica (NAV). Sin embargo, en un estudio en el que comparaban la realización de la traqueotomí­a tras 6““8 dí­as de intubación endotraqueal frente a la realización tras 13““15 dí­as, Terragni y et al. no encontraron diferencias significativas en la NAV. Si encontraron, no obstante, que disminuí­an los dí­as libres de VM y que el alta de UCI era más precoz en el grupo al que se realizaba en 6““8 dí­as, aunque los resultados a largo plazo eran similares. Finalmente, puesto que el realizar de forma más precoz la traqueotomí­a implicaba que un mayor número de pacientes eran traqueotomizados, con los riesgos implí­citos a la técnica, no recomendaban realizarla antes de los 13““15 dí­as 54.

Complicaciones

La tasa de complicaciones está entre un 4 y un 31% para la TPD y entre el 6 y el 66% para la quirúrgica, siendo aún menor cuando se realiza bajo control de fibrobroncoscopia (9,2%) 55. Además, en general podrí­a decirse que la frecuencia de complicaiones es inversamente proporcional a la experiencia del facultativo que realice el procedimiento.

En un metaanálisis de 2.006, Delaney et al. concluyó que la TPD reducí­a la incidencia de infecciones de herida y podí­a reducir el sangrado clí­nicamente releante y la mortalidad al compararla con la traqueotomí­a quirúrgica. También concluyó que, realizada en la UCI, la TPD deberí­a considerarse la técnica de elección 56.

En la siguiente tabla se muestran todas las posibles complicaciones descritas para las TPD 13,57.

La frecuencia y la gravedad de estas complicaciones queda reflejada en la siguiente tabla 58.

Wright y VanDahm publicaron en 2.003 una revisión sobre las complicaciones de la TPD a corto y a largo plazo, así­ como el manejo y la prevención de las mismas 59.

Eugenio Martí­nez Hurtado 1
Elena Olivas Garcí­a 1
Paula Martí­nez Fariña 1
1.- Residente de Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor
Marta Bernardino Santos 2
2.- FEA Anestesiologí­a y Reanimación
Santiago Garcí­a del Valle y Manzano 3
3.- Jefe de la Unidad de Anestesiologí­a y Reanimación
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón (Madrid)

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