Ecografí­a aplicada a a Ví­a Aérea: ¿Realidad o ficción?

En nuestra especialidad se ha producido en los últimos años un gran incremento de las aplicaciones prácticas de los ultrasonidos. En el caso del manejo de la ví­a aérea algunas de estas aplicaciones podrí­an ser de gran interés para el diagnóstico y tratamiento perioperatorio de pacientes seleccionados.
Patricia Peralta Rodrí­guez, Sara Arias Pérez, Mª Consuelo Fernández Izquierdo, Mª Luisa Mariscal Flores.
Hospital Universitario de Getafe.

Artí­culo de referencia: M.S Kristensen. Ultrasonography in the management of the airway. Acta Anesthesiol Scand. 2011; 55: 1155-1173. July 2011. (PubMed)

Introducción

Los ultrasonidos (US) tienen múltiples ventajas: es una técnica segura, rápida, reproducible y que proporciona imágenes dinámicas en tiempo real.

Los US son sonidos de más de 20.000 Hz (>2MHz). Las sondas usadas en ecografí­a tienen frecuencias comprendidas entre los 2-15 MHz. La sonda de ecografí­a es a la vez emisora y receptora. Los tejidos escaneados tienen distinta impedancia, y la reflexión de las ondas tiene lugar en la interfase entre los tejidos.

Algunos tejidos son muy ecogénicos (como la grasa y el hueso) y se denominan hiperecoicos (aparecen blancos en la imagen). En el hueso, debido a la gran absorción de US, aparece una lí­nea hiperecoica y detrás de ella no se ve nada (es lo que se llama sombra acústica posterior).

Por el contrario, tejidos como el cartí­lago son hipoecoicos (de color negro) (1), si bien con la edad pueden calcificarse y aparecer blancos en la imagen. Los músculos y el tejido conectivo son también hipoecoicos, aunque con apariencia más estriada que el cartí­lago.

El aire es un conductor muy débil de US, por lo que se produce una reflexión intensa. Por ello, las estructuras de la faringe posterior no son visibles por el aire de la tráquea.

Existen 2 modos ecográficos. En el modo B la imagen es un corte del tejido en 2D. En el modo M (motion) la imagen es una secuencia de modos B y nos permite ver movimiento, representando una lí­nea a través del tejido.

En las sondas de US a mayor frecuencia del transductor mayor resolución pero menor penetrancia en tejidos, y viceversa. Para imágenes de ví­a aérea (VA) lo mejor es un transductor de alta frecuencia.

Por otra parte, el transductor microconvex es bueno para ver la pleura entre costillas.

Visualizando la Ví­a Aérea y Estructuras Adyacentes

1.- Boca y lengua: Con la sonda en el plano coronal y deslizándola hasta hioides se puede ver el suelo de la boca. Si hacemos que el paciente retenga agua dentro de la boca se puede visualizar también el paladar duro (figura 1).

Figura 1: corte transversal del suelo de la boca. En color rojo, dorso de la lengua. En verde, sombras posteriores a la mandí­bula.

2.- Hipofaringe: Podemos visualizar la membrana tirohioidea, cricotiroidea y cartí­lago tiroides.

3.- Hueso hioides: Al estar calcificado desde edades tempranas se ve como una estructura hiperecoica en forma de U invertida con sombra posterior.

4.- Laringe. Tiroides y cricoides son visibles, pero se calcifican con edad. La epiglotis es hipoecoica. Las cuerdas vocales verdaderas aparecen sobre el músculo hipoecoico, mientras que las cuerdas vocales falsas tienen grasa ecoica. La membrana tirohioidea es la ventana sonográfica a través de la cuál se puede visualizar la epiglotis con la sonda en plano transversal. En el plano parasagital, la epiglotis aparece como una estructura hipoecoica curvilí­nea. En la región cricotiroidea la sonda se puede angular cranealmente para ver las cuerdas vocales y los cartí­lagos aritenoides. En individuos jóvenes el cartí­lago tiroides se ve como forma hipoecoica en V invertida (plano transversal) En adultos se va calcificando y la sombra impide ver las estructuras posteriores a él (figura 2).

Figura 2: corte transversal a nivel del tiroides en un niño de 8 años. En color verde, el cartí­lago tiroides. En naranja, las cuerdas vocales verdaderas. En amarillo, los cartí­lagos aritenoides.

5.- Membrana cricotiroidea y cartí­lago cricoides: Se ve una banda hiperecoica uniendo tiroides y cricoides (que aparecen hipoecoicos) (figura 3).

Figura 3: plano sagital. El cartí­lago tiroides aparece de color verde, el cricoides de azul oscuro y los anillos traqueales de azul claro. En rojo, la membrana cricotiroidea. En naranja, la interfase tejido-aire, por debajo de la misma sólo son visibles artefactos.

6.- Tráquea: El cartí­lago cricoides marca el lí­mite superior y es más fino que los anillos traqueales inferiores. Se ve como una estructura hipoecoica redonda.

7.- Esófago. La parte cervical se ve posterolateral a la tráquea (figura 4).

Figura 4: corte transversal a nivel del hueco supraesternal. En azul, cartí­lago traqueal, en morado el esófago y de color rojo la arteria carótida.

8.- Pulmón y pleura: Las costillas se ven como estructuras hiperecoicas con sombra posterior. Entre ellas se ve una lí­nea hiperecoica que es la pleura. Detrás de la pleura no hay ecos, hay artefactos de reverberación que se ven como lí­neas paralelas a la pleura (se llaman lí­neas A) y son visibles tanto en pulmón normal como en el patológico. Por otra parte, las lí­neas B son artefactos con las siguientes caracterí­sticas: tienen forma de cola de cometa, parten de la lí­nea pleural, son hiperecoicas, bien definidas y se mueven con el pulmón. Pueden existir en el pulmón normal, pero si aparecen más de 3 indican patologí­a.

9.- Diafragma: Puede ser visible con una sonda convex posicionada debajo del xifoides (45º de inclinación cefálica).

Aplicaciones Clí­nicas

1.- Predicción de intubación difí­cil: Aunque aún está por determinar su verdadera utilidad. En un estudio sobre 50 pacientes obesos mórbidos la distancia de la piel a la parte anterior de la tráquea (medida a la altura de las cuerdas vocales y en hueco supraesternal) fue significativamente mayor en pacientes con intubación difí­cil (2).

2.- Evaluación de patologí­a que puede influir en el manejo de la VA: Con ayuda de los US podrí­amos visualizar hemangiomas subglóticos, estenosis larí­ngeas, quistes larí­ngeos y papilomatosis.

3.- Diagnóstico de Sí­ndrome de Apnea-Hipoapnea del Sueño (SAHS): Con US se puede medir la anchura de la lengua, que se correlaciona con la severidad del SAHS.

4.- Evaluación del estado prandial: Los US serí­an útiles para detectar contenido gástrico. Es más especí­fico para un estómago lleno que para uno vací­o.

5.- Predicción del tamaño y diámetro adecuados del tubo endotraqueal: Mediante la medición del espacio subglótico. También se podrí­a medir el diámetro del bronquio izquierdo para los tubos de doble luz.

6.- Localización de la tráquea: La obesidad, el cuello corto, la cirugí­a previa ó la patologí­a torácica pueden dar lugar a desviación traqueal. En algunas circunstancias la localización por US preoperatorio puede ser muy útil.

7.- Localización de la membrana cricotiroidea: Mediante el método tradicional (por palpación) sólo es identificada correctamente por el 30% de los anestesiólogos. Con US cabe la posibilidad de localizarla con precisión y rapidez. El tiempo medio de visualización es de 24,3 segundos (figura 5).

Figura 5: localización de la membrana cricotiroidea. En color azul, el cartí­lago cricoides, que se diferencia de los anillos traqueales en su mayor longitud. Inmediatamente craneal al cricoides, se marca un punto (en la imagen, corresponde a la sombra marcada con la lí­nea roja). Dicho punto corresponderí­a a la parte más distal de la membrana cricotiroidea.

8.- Bloqueos nerviosos de VA: Los US tendrí­an su utilidad aquí­ para localizar y bloquear el nervio larí­ngeo recurrente en las intubaciones con fibrobroncoscopio en paciente despierto. Método: inyectar anestésico entre el cuerno del hioides y la arteria larí­ngea superior (el nervio en sí­ mismo no es visible mediante ecografí­a). (3)

9.- Confirmación de intubación endotraqueal: Se puede hacer en tiempo real durante la intubación, viendo pasar el tubo con la sonda de ecografí­a (situada en hueco supraesternal), o bien indirectamente observando el movimiento pleural y diafragmático. Posee una ventaja sobre la capnografí­a, y es que serí­a un método fiable incluso en pacientes con bajo gasto cardí­aco. También podrí­amos detectar la intubación selectiva comparando el movimiento pleural en un lado y el otro. (4)

10.- Traqueostomí­a: Utilidad para establecer el punto quirúrgico, evitando los vasos. En la traqueotomí­a Percutánea serí­a útil para medir la distancia de piel a tráquea y así­ elegir el tamaño de la cánula.

11.- Confirmación de posición de sonda gástrica. Para evitar el uso de pruebas radiológicas.

12.- Diagnóstico de neumotórax: En el caso del politraumatizado ha resultado ser un método más rápido y sensible que la radiografí­a de tórax. En la imagen ecográfica de un neumotórax veremos las 2 lí­neas pleurales separadas, también podremos observar más lí­neas A. En el modo M veremos el“ signo de la estratosfera“ (sólo se ven muchas lí­neas paralelas a la pleura, no el patrón de deslizamiento tí­pico). Los US para la detección de neumotórax tienen un valor predictivo (VP) negativo del 100%. Además en el caso de sospecha de neumotórax intraoperatorio serí­a el método diagnóstico más rápido (figura 6).

Además del neumotórax podrí­amos visualizar otras patologí­as, como efusiones pleurales, engrosamientos, etc., ya aproximadamente el 70% de la pleura es visible por ecografí­a.

Figura 6: neumotórax. Sonda microconvex colocada en espacio intercostal. En color amarillo, la pleura. Las costillas (color naranja) producen una sombra acústica posterior. De color azul claro, las lí­neas A, que son artefactos de reverberación de la pleura. Están todas a la misma distancia entre sí­ y de la pleura. En la imagen B, todo lo que hay detrás de la lí­nea pleural es artefacto. Hay ausencia de deslizamiento pleural y de movimiento pulmonar. La imagen en modo M consiste sólo en lí­neas paralelas (signo de la estratosfera. En la imagen C, la distancia entre la flecha verde y la azul representa el área del pulmón en el que las pleuras parietal y visceral contactan, formando el patrón de deslizamiento pulmonar normal.

13.- Predicción de éxito en la extubación: Se basa en la teorí­a de que la columna de aire del interior de la tráquea es menor en aquellos pacientes que desarrollan estridor postoperatorio. También se puede medir la fuerza muscular ventilatoria observando el desplazamiento del bazo y el hí­gado con la respiración. Se considera buen pronóstico si el diafragma se desplaza más de 1,1 cm.

14.- Técnicas especiales e indicaciones futuras: Los US podrí­an usarse para visualizar la posición de las mascarillas larí­ngeas (aunque previamente habrí­a que rellenarlas con un medio lí­quido).

15.- Aprendizaje de la ecografí­a para VA: Se puede realizar ecografí­a básica haciendo un curso de 8,5 horas. En modelos humanos los estudiantes de medicina pudieron identificar la intubación mediante ecografí­a en 5 minutos de entrenamiento con una sensibilidad del 97%.

Conclusiones

– La ecografí­a es una técnica rápida, dinámica, no invasiva y portátil.

– Se puede utilizar para comprobar la intubación en tiempo real.

– Tiene su aplicación para diagnosticar condiciones que afecten al manejo de la VA. Aunque queda por determinar si el valor predictivo es suficientemente alto para recomendarlo de rutina.

– Nos brinda la posibilidad de identificar la membrana cricotiroidea en una Ví­a Aérea Difí­cil.

– Se puede confirmar la intubación observando el movimiento pulmonar.

– Deberí­a ser la primera prueba a realizar ante una sospecha de neumotórax.

– Ayuda a identificar estructuras y a elegir el tamaño de la cánula en una Traqueotomí­a Percutánea.

Comentario

En los últimos tiempos hemos asistido al gran“ boom“ de la ecografí­a aplicada a la anestesia. Su uso se ha extendido de forma espectacular, tanto en la anestesia regional (bloqueos nerviosos) como en el paciente crí­tico, canalización de ví­as y en el manejo de la VA. Es, por tanto, todo un campo por explotar, aunque quizá sea necesario seleccionar aquéllas aplicaciones más prácticas o de más interés real en el futuro, ya que prácticamente cada dí­a aparece una nueva aplicación… y obviamente no todas ellas podrí­an ser recomendadas de rutina. Por poner un ejemplo, ¿hasta qué punto nos puede ser útil la ecografí­a para determinar el estado prandial de un paciente? ¿Supondrí­a en el futuro un motivo para suspender una cirugí­a o no?

No obstante, creemos que muchas aplicaciones sí­ que suponen un gran avance en lo que al manejo de la VA se refiere. La ecografí­a serí­a de gran utilidad en casos de alteraciones anatómicas para localizar la tráquea o la membrana cricotiroidea en casos de Ví­a Aérea Difí­cil. Respecto ésta cuestión, el servicio de Anestesiologí­a del Hospital Universitario de Getafe presentó un trabajo (Asistencia ecográfica para la localización de la membrana cricotiroidea. Arias S, Peralta P, Fernández C, Mariscal M, Duro E. Comunicación oral en Congreso SEDAR 2011) (5) en el que se comparó el grosor, distancia a piel y ancho de la membrana cricotiroidea en obesos y no obesos. Se encontró una diferencia significativa sólo en el grosor de la misma. Por otra parte, se estimó que la localización correcta de la membrana mediante ecografí­a fue del 60% (en la literatura publicada el porcentaje de aciertos mediante palpación es sólo del 30%). Por tanto, ésta podrí­a ser una aplicación interesante de cara a una Ví­a Aérea Difí­cil y una posible cricotomí­a de urgencia.

Como desventaja de la aplicación de la ecografí­a a la anestesia, destacarí­a la elevada curva de aprendizaje, ya que si bien aprender a identificar estructuras y ecografí­a básica no es muy laborioso, sí­ que lo es la identificación de una anatomí­a distorsionada o la ecografí­a pulmonar, tanto de pulmones normales como patológicos. También constituye un elemento en contra la nula disponibilidad de ecógrafos en muchos servicios de Anestesia, lo que actualmente supondrí­a una seria limitación a la expansión de éstas técnicas.

En definitiva, la ecografí­a aplicada a la VA es un tema de gran interés para los anestesiólogos y podrí­a ser de gran utilidad en muchos pacientes. No obstante, serán necesarios en el futuro estudios clí­nicos que confirmen la viabilidad práctica de cada aplicación.

Bibliografí­a

1.- Singh M et al. Use of the sonography for airway assesment in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anesthestetist and the DAS. Br J Anaesth 2011; 106: 632-42. (PubMed) (pdf)

2.- Ezri T et al. Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound cuantification of anterior neck soft  tissue. Anaesthesia 2003; 58, 1111-4. (PubMed) (pdf) (epub)

3.- Green JS, Tsui BC. Aplications of Ultrasonography in ENT: Airway assesment and nerve blockade. Anesthesiol Clin. 2010 Sep;28(3):541-53. (PubMed)

4.- Gene Ma, Daniel P. Davis, James Schmitt, Gary M. Vilke, et al. The sensivity and specifity of transcricothyroid ultrasonography to confirm endotracheal tube placement in a cadaver model. Journal of Emergency Medicine, The Vol. 32, Issue 4, Pages 405-407. (en WEB)

5.- Arias S, Peralta P, Fernández C, Mariscal M, Duro E. Asistencia ecográfica para la localización de la membrana cricotiroidea. Comunicación oral en Congreso SEDAR 2011.

Patricia Peralta Rodrí­guez, Sara Arias Pérez, Mª Consuelo Fernández Izquierdo, Mª Luisa Mariscal Flores.
Hospital Universitario de Getafe.
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Los autores declaran que el manuscrito no ha recibido financiación, no existe conflicto de intereses y no aparecen datos de pacientes.
Imágenes originales propiedad de AnestesiaR, cedidas por los autores de la entrada.
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5 Comments

  • Muy interesante, aunque como comentáis me cuesta verle aplicaciones “reales” más allá de la localización de la membrana cricotiroidea. Por mi parte me voy a lanzar a hacer algún experimento, como intentar confirmar la intubación ecográficamente según se produce. Gracias por el resumen y las reflexiones.

  • Un artí­culo muy provechoso por destacar otra de las utilidades del ecografo, y más en este caso en la VAD, que es uno de los temas principales y preocupantes en el anestesiologo en su práctica clí­nica diaria. Aunque todaví­a no está ampliamente desarrollada en los hospitales, poco a poco irá cogiendo auge igual que en anestesia regional, aunque como todo requiere su aprendizaje.

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