El estilete óptico Shikani como alternativa al Glidescope en intubaciones difí­ciles simuladas

El videolaringoscopio Glidescope® ha sido ampliamente utilizado en el manejo del paciente con ví­a aérea difí­cil (VAD). La pala angulada facilita la visión de la glotis permitiendo la inserción del tubo endotraqueal bajo visión directa. Descrito en numerosas publicaciones su utilidad en asegurar una VAD pero también asociado a complicaciones (laceraciones y perforaciones en paladar blando, faringe y amí­gdalas). El estilete óptico Shikani es un endoscopio maleable con forma de“ J“, con iluminación a través de su fibra óptica adosado a una cámara y monitor o a través de su visor óptico utilizado en el manejo de la ví­a aérea (VA).
José Ramón Cabañas Armesilla
Hospital Universitario de Getafe.
Figura 1.- Glidescope vs Shikani.

Artí­culo original: Phua DS, Mah CL y Wang CF. The Shikani optical stylet as an alternative to the Glidescope® videolaryngoscope in simulated difficult intubations ““ a randomized controlled trial. Anaesthesia 2012, 67, 402-406. (Pubmed)

Introducción

El videolaringoscopio Glidescope® ha sido ampliamente utilizado en el manejo del paciente con Ví­a Aérea Difí­cil (VAD). La pala angulada facilita la visión de la glotis permitiendo la inserción del tubo endotraqueal bajo visión directa. Se ha descrito en numerosas publicaciones su utilidad en asegurar una VAD, pero también se ha asociado a complicaciones (laceraciones y perforaciones en paladar blando, faringe y amí­gdalas).

El estilete óptico Shikani es un endoscopio maleable con forma de“ J“, con iluminación a través de su fibra óptica adosado a una cámara y monitor o a través de su visor óptico utilizado en el manejo de la ví­a aérea (VA). Para su uso se recomiendan diversas técnicas de intubación orotraqueal: como dispositivo único, usado con una pala Macintosh, o con la técnica de“ tracción mandibular“. Diversos dispositivos maleables de fibra óptica se han aplicado en el manejo de la VA, pero con insuficiente literatura que documente su eficacia clí­nica en el manejo de la VAD, motivo de la realización de este estudio.

Resumen

Se realiza un ensayo control randomizado en el que se evalúa el estilete óptico Shikani como alternativa al videolaringoscopio Glidescope en pacientes anestesiados con una ví­a aérea difí­cil simulada (Figura 1).

Figura 2.- Videolaringoscopio Glidescope.

Material y método

Se anestesiaron 60 pacientes ASA 1-3 para cirugí­a programada con intubación orotraqueal, repartidos en 2 grupos de 30 pacientes. El grupo control fue intubado con el videolaringoscopio Glidescope (Figura 2), mientras que el segundo se intubó con estilete óptico Shikani.

Los criterios de inclusión fueron tener una edad entre 21 y 65 años, consentimiento informado y una ví­a aérea sin complicaciones tras su valoración previa. Los criterios de exclusión incluyeron ví­a aérea difí­cil conocida, cirugí­a de laringe, nariz y oí­do, necesidad de Intubación de Secuencia Rápida (ISR) o acceso quirúrgico de urgencia. Todos los anestesistas incluidos en el estudio tienen experiencia en ambos dispositivos y seguridad en su uso.

Además de la valoración convencional de la ví­a aérea, se anotó la existencia de lesiones orofarí­ngeas previas a la cirugí­a. La monitorización no invasiva previa a la cirugí­a incluí­a pulsioximetrí­a, PANI y electrocardiografí­a. A todos los pacientes se les administró propofol a 2-3 mg/kg y fentanilo 1,5 µg/kg en la inducción anestésica. El bloqueo neuromuscular se realizó con atracurio a 0,4 mg/kg. Se ventiló manualmente durante 3 minutos antes de colocar un collarí­n cervical rí­gido con el cuello en posición neutra, como método para simular una ví­a aérea difí­cil (Figura 3).

Figura 3.- Ventilación manual en paciente con collarí­n cervical rí­gido.

La intubación traqueal fue realizada tanto con Glidescope como con estilete óptico Shikani de manera aleatoria. El tiempo de intubación fue el medido desde la inserción del videolaringoscopio Glidescope o estilete óptico hasta la aparición de un trazado de EtCO2 en la capnografí­a. Si la intubación no fue exitosa en el primer momento o mayor de 180 sg o presentó desaturación en la pulsioximetrí­a (SatO2 < 93%) el intento de intubación se suspendió, ventilando manualmente con una mezcla de oxí­geno-gas anestésico durante 3 minutos. A continuación, se realiza un segundo intento con el dispositivo asignado. Si la intubación no fue exitosa tras 2 intentos, el protocolo permití­a la retirada del collarí­n cervical y la intubación traqueal con el dispositivo elegido por el anestesiólogo.

Se le preguntó al anestesista el grado de dificultad de intubación de la ví­a aérea simulada (fácil vs difí­cil) usando dichos dispositivos. Se registraron los parámetros hemodinámicas (FC, PAS y PAD) durante la intubación con lecturas pre-inducción, pre-intubación, 3 y 5 minutos tras intubación. También se realizó un examen cuidadoso de la orofaringe tras la intubación para determinar lesiones en labios y mucosa. La presencia de restos de sangre en tubo traqueal tras la extubación, laceraciones visibles en orofaringe o sangrado en labios o mucosa orofarí­ngea fue considerada como evidencia de lesión. Tras la anestesia el paciente permaneció en la unidad de cuidados postanestésicos, en el que un anestesiólogo entrenado evaluaba la presencia de molestias en la garganta. Se consideraron molestias clí­nicamente significativas aquellas con una escala de dolor > 3 en una escala verbal analgésica de 0 a 10.

Los parámetros obtenidos fueron analizados aplicando chi cuadrado y t de student, mientras que el éxito en la intubación, la facilidad de intubación y tiempo de intubación fueron analizados usando un test de Fischer, chi cuadrado y t de student. En todos los casos se obtuvo una p < 0,05 considerado como estadí­sticamente significativo.

Resultados

Los valores de referencia de los pacientes y las caracterí­sticas de la ví­a aérea fueron similares en ambos grupos (Tabla 1).

Tabla-1-Original-traducida-español

El porcentaje de intubación exitosa fue del 100 % en ambos grupos, siendo exitosa en el 1er intento en 29 pacientes en el grupo Glidescope, requiriendo un segundo intento en 1 paciente. El estilete óptico Shikani fue exitoso en el 1er intento en 28 pacientes, necesitando en 2 pacientes un 2º intento. El tiempo de intubación fue similar en los 2 grupos (Tabla 2). No se necesitó retirar el collarí­n cervical rí­gido en ningún paciente.

Tabla-2-Original-traducida-español

La intubación, tanto con videolaringoscopio Glidescope como con estilete óptico Shikani, no produjo ninguna diferencia significativa en los parámetros hemodinámicas observados durante la inducción o a 3 ó 5 minutos tras la intubación. Sin embargo, parece subjetivamente más fácil intubar la VAD simulada usando el estilete óptico Shikani, con 27 intubaciones consideradas fáciles en comparación con las 23 del grupo Glidescope. Esta diferencia no fue estadí­sticamente significativa (Tabla 3). También se apreció una alta incidencia de molestias en garganta y lesiones en mucosa oral usando Glidescope en comparación con el Shikani (Tabla 3).

Tabla-3-Original-traducida-español

Conclusiones

La intubación traqueal fue exitosa en todos los pacientes, con un porcentaje de éxito en el primer intento del 97 % (29/30) en el grupo Glidescope en comparación con el 93 % (28/30) del grupo Shikani (p = 0,5).

El tiempo medio de intubación fue de 64 sg. (37; DS) usando el Glidescope y 58 sg (26; DS) en el grupo Shikani p = 0,48).

Hubo una alta incidencia de lesiones en mucosa en pacientes intubados con el videolaringoscopio Glidescope en comparación con el estilete óptico Shikani (5 vs 0 respectivamente, p = 0,005).

Por tanto, este ensayo sugiere que el estilete óptico Shikani es una alternativa viable al videolaringoscopio Glidescope en el manejo de la VAD.

Comentario

La simulación de la VAD usando un collarí­n cervical rí­gido es un método establecido de simulación de imágenes laringoscópicas difí­ciles y de valoración de la VA en situaciones de VAD. Esto evita los problemas éticos relacionados con la utilización de dispositivos de VA aún no probados en pacientes con VAD.

En este estudio se realizaron todas las intubaciones con técnicas asistidas por laringoscopia debido a su fiabilidad y consistencia, pero no se especificó su visión directa laringoscópica (clasificación de Cormack-Lehane). De aquí­ que los resultados no puedan extrapolarse a la intubación usando la“ tracción mandibular“ o métodos aislados con la utilización del estilete óptico Shikani.

Los autores no encuentran diferencia entre ambos dispositivos ni en las intubaciones exitosas en global, ni tras el primer intento, ni en la duración de la intubación. Sólo encuentran diferencias significativamente estadí­sticas en la alta incidencia de molestias en garganta y lesiones en mucosa oral usando Glidescope, y una menor dificultad subjetiva en la utilización del Shikani.

Parece que la muestra es insuficiente y que los pacientes no presentan ni un ASA 3-4, ni patologí­a que pueda comprometer la VA previamente, ni VAD conocida 1,2, y es en esas situaciones cuando se debe valorar la verdadera utilidad de los dispositivos ópticos.

Será necesario realizar estudios con muestras más amplias que incluyan también pacientes con VAD conocida o no y patologí­as o situaciones clí­nicas que puedan llegar a comprometerla.

Bibliografí­a

1.- Agró F, Cataldo R, Carassiti M and Costa F. The seeing stylet: a new device for tracheal intubation. Resuscitation 44 (2000): 177-180. (Pubmed)

2.- Pfitzner L, Cooper MG and Ho D. The Shikani seeing stylet for difficult intubation in children: initial experience. Anaesth Intensive Care (2002); 30 (4): 462-6. (Pubmed)

3.- Lien E.B., Bjoraker D.G. and Gravenstein D. New options for airway management: intubating fibreoptic stylets. British Journal of Anaesthesia 2003; 91 (3): 408-418. (Pubmed) (pdf)

4.- Yao Yun-tai, Jia Nai-guang, Li Cheng-hui, Zhang Ya-jun and Yin Yi-qing. Comparison of endotracheal intubation with the Shikani optical stylet using the left molar approach and direct laryngoscopy. Chin Med j 2008; 121 (14): 1324-1327. (Pubmed) (pdf)

5.- Pott LM and Murray WB. Review of video laryngoscopy and rigid fiberoptic laryngoscopy. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21 (6): 750-758. (Pubmed)

 

José Ramón Cabañas Armesilla
Médico adjunto del Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación.
Hospital Universitario de Getafe.
______________________________ 
Los autores declaran que el manuscrito no ha recibido financiación, no existe conflicto de intereses y no aparecen datos de pacientes.
Imágenes originales propiedad de AnestesiaR.
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