La precisión diagnóstica de los péptidos natriuréticos en la insuficiencia cardiaca: una revisión sistemática y metaanálisis en el paciente agudo

Los autores realizan una revisión bibliográfica y metaanálisis para discernir si las recomendaciones actuales son fiables en el enfermo agudo, con el objetivo de determinar y comparar la precisión diagnóstica de los niveles plasmáticos según las actuales recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologí­a, de los diferentes péptidos natriuréticos (BNP, NTproBNP y MRproANP) en pacientes con IC aguda.
c55_cardioAguado, S. (1), Grazt, S. (1), Hernández, A. (2)
(1) Hospital Universitario de Bellvitge Unidad de Críticos de Urgencias. Servicio de Anestesiología y Reanimación, Barcelona.
(2) Whytenshawe Hospital. University Hospital of South Manchester NHS Trust. Anaesthesia and Cardiothoracic Intensive Care. Manchester, UK

Artículo original: The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting. Roberts E, Ludman AJ, Dworzynski K at el. BMJ 2015;350:H910.  PubMed

Introducción

Los péptidos natriuréticos forman una familia de proteí­nas con acción hormonal que tienen efecto sobre el balance del sodio y del agua. Hasta el momento, se han identificado 5 tipos de péptidos natriuréticos, 2 de ellos son secretados por las células del miocardio: el péptido natriurético atrial o tipo A (del ingles: atrial natriuretic peptide type A; ANP) se sintetiza y secreta principalmente en las aurí­culas, y se almacena en forma de gránulos como prohormona (proANP), cuando se segrega es dividida por una proteasa en un fragmento terminal (NT-proANP) y en una molécula biológicamente activa (ANP). A nivel intermedio se aí­sla la región media o fragmento central del ANP (del inglés; MidRegional Atrial Natriuretic Peptide; MR-ProANP), que ha sido descrito como un buen marcador biológico.

El péptido natriurético tipo B, también llamado cerebral, debido a que inicialmente se aisló en tejido cerebral porcino (del inglés: atrial natriuretic peptide type B, BNP), es un péptido estructuralmente similar al ANP, el cual se sintetiza como una prohormona (proBNP), principalmente por los miocitos ventriculares, más en el ventrí­culo izquierdo y, en menor cantidad, en el tejido auricular y por fibroblastos cardiacos, y se escinde en una molécula activa (BNP) y otra inactiva (del inglés, propéptido cerebral natriurético N terminal; NT-proBNP).

Cómo hacer un diagnóstico correcto en pacientes con sospecha de insuficiencia cardí­aca (IC) aguda es en ocasiones un reto, ya que sólo en un 40-50% de los casos es posible una confirmación diagnóstica (1,2). Varios estudios han demostrado que cuando a la historia clí­nica, al examen clí­nico, y a las investigaciones convencionales, se le añade la medición de los niveles de péptidos natriuréticos plasmáticos se mejora la precisión diagnóstica (3,4). Ello ha dado lugar a que estos marcadores se hayan incluido en las recomendaciones internacionales para la diagnóstico y tratamiento de la IC. En el año 2012 la Sociedad Europea de Cardiologí­a incluyó los valores de corte especí­ficos de los diferentes péptidos natriuréticos para la exclusión de fallo cardiaco agudo independientemente de la edad (5). Basado en consensos de expertos, se han establecido los siguientes puntos de corte para la exclusión de la IC aguda: ≥100 ng/L para el BNP, ≥300 ng/L para el NTproBNP y ≥120 pmol/L para el MRproANP. Ya es conocido su uso en el diagnóstico de exclusión de la IC crónica en el ámbito ambulatorio, pero su utilidad en el paciente agudo es incierto ya que su papel no está bien definido y además no existe apenas disponibilidad de medición en los Servicios de Urgencias.

Objetivos

Con el objetivo de determinar y comparar la precisión diagnóstica de los niveles plasmáticos según las actuales recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologí­a, de los diferentes péptidos natriuréticos (BNP, NTproBNP y MRproANP) en pacientes con IC aguda, los autores realizan una revisión bibliográfica y metaanálisis para discernir si las recomendaciones actuales son fiables en el enfermo agudo.

Material y MétodosGuia_Informativa_Insuficiencia_Cardiaca7

En dicha revisión se incluyeron estudios con sujetos ≥18 años de edad que evaluaban la precisión diagnóstica de 1 o 2 péptidos natriuréticos en la IC aguda, en comparación con el standard de referencia para el diagnóstico de IC con sí­ntomas (disnea y edemas periféricos) y signos (crepitantes pulmonares) resultantes de una anomalí­a en la estructura o función cardiaca, en forma de revisión retrospectiva o como diagnóstico final. Algunos estudios incluí­an diferentes umbrales diagnósticos. Se excluyeron los que no presentaban datos suficientes para calcular los VP, FP, VN y FN o los que no reportaban umbrales de péptido natriurético independientes por edad. También fueron excluidos, los estudios que no estaban disponibles en inglés, aquellos que no se correspondí­an con el paciente agudo, los que usaban péptidos natriuréticos urinarios, los que realizaban screening de disfunción ventricular izquierda o derecha y los que se centraban en la precisión diagnóstica de los péptidos natriuréticos en el derrame pleural idiopático.

Un total de 37 cohortes descritas en 42 estudios fueron incluidas en la revisión. En 8 cohortes fue evaluada más de una prueba, siendo finalmente incluidos un total de 48 estudios con un total de 15.263 resultados.

Resultados

La precisión del BNP fue evaluada en 26 estudios de cohortes, siendo en 19 cohortes (6.950 participantes) el punto de corte ≥100 ng/L, en 20 cohortes (4.543 participantes) de 100 a 500 ng/L, y en 4 cohortes (283 participantes) ≥500 ng/L.

La precisión del NTproBNP fue evaluada en 18 estudios de cohortes, siendo en 10 cohortes (3.349 participantes) el punto de corte en ≥300 ng/L, en 13 cohortes (3.223 participantes) entre 300 a 1800 ng/L y en 3 cohortes (840 participantes) ≥1800 ng/L.

La precisión del MRproANP fue evaluada en 4 estudios de cohortes, siendo en 2 cohortes (1.892 participantes) el punto de corte ≥120 pmol/L, y en 3 cohortes (916 participantes) ≥120 pmol/L.

Con respecto al BNP se realizó el meta-análisis para cada subgrupo de sensibilidad, especificidad y el valor predictivo positivo y negativo, observando que con el punto de corte más bajo la sensibilidad fue consistentemente alta, mientras que la especificidad fue variable entre todos los estudios. Cuanto mayor es el punto de corte, más disminuye la sensibilidad, lo que provocarí­a que se perdieran más casos de insuficiencia cardiaca, mientras que la especificidad aumenta, pero sigue manteniéndose muy variable. El NTproBNP sigue un patrón muy similar, disminuyendo la sensibilidad y aumentando la especificidad a medida que aumenta el punto de corte. Para el MRproANP no realizaron meta-análisis, ya que sólo se disponí­a de 4 estudios de cohortes, la sensibilidad se mantiene alta en los dos puntos de corte mientras que la especificidad también es muy variable. Al realizar una comparación entre los diferentes péptidos observaron una clara superposición entre el BNP y el NTproBNP, que muestra que no hay una diferencia estadí­sticamente significativa entre las dos pruebas usando los puntos de corte más bajos.

Conclusiones

El NTproBNP y el BNP a los umbrales establecidos por las guí­as de la Sociedad Europea de Cardiologí­a son de utilidad en el diagnóstico de exclusión de la IC aguda, aunque en pacientes con resultado positivo serí­a necesaria una prueba de imagen para confirmar el diagnóstico. Su determinación plasmática podrí­a facilitar el diagnóstico precoz, además de abrir un nuevo camino potencial en la reducción de costes mediante la no realización de ecocardiografí­as en todos los pacientes, sino sólo cuando los valores plasmáticos se encuentren por encima del punto de corte establecido.

Comentario

  • El standard de referencia actual para el diagnóstico de la IC aguda se basa en la historia clí­nica, la exploración fí­sica y las pruebas complementarias. Entre un 25 y un 50% de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias por IC son inicialmente mal diagnosticados. Dada la gravedad de la IC aguda y la importancia de su diagnóstico y tratamiento precoz, la determinación plasmática del NTproBNP y del BNP como diagnóstico de exclusión inicial podrí­a acelerar de forma efectiva la orientación diagnóstica de estos pacientes, de la misma manera que lo hace el Dí­mero-D para el diagnóstico de exclusión del tromboembolismo pulmonar. El diagnóstico correcto, rápido y precoz de la IC aguda debe permitir el inicio inmediato de una terapéutica intensiva que permita una consiguiente mejora pronóstica y a su vez, una reducción de costes.
  • Sin embargo, su utilidad en la UCI es menos obvia debido a una serie de factores de confusión, entre los que se incluyen la sepsis, la insuficiencia renal y varias causas de insuficiencia respiratoria, entre otros (Figura 1).

precision-diagnostica

Figura 1. Adaptado de Damien Logeart and Alain Cohen Solal, Chapter 43, B-Type Natriuretic Peptide Testing in the Emergency Room and Intensive Care Unit for the Patient with Acute Heart Failure. Acute heart failure, A. Mebazaa. Editorial Springer, 1 st Edition 2008.

Bibliografí­a

  1. Roberts E, Ludman AJ, Dworzynski K, Al-Mohammad A, Cowie MR, et al. The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting. BMJ 2015;350:H910.  PubMed
  1. Llorens P, Jacob J, Martí­n-Sánchez FJ, Herrero P, Alvárez A, et al. Valor pronóstico de la determinación urgente del péptido natriurético tipo B en los servicios de urgencias en pacientes con insuficiencia cardiaca: estudio PICASU-1. Emergencias 2011; 23:183-192. (web)
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