Bloqueo del Nervio Occipital Mayor guiado por Ultrasonido como tratamiento de la Neuralgia

Carrasco, C. (1), Moreno, E. (2), Figueroa Jaddour, R. (3).
(1) Anestesiólogo Adjunto del Servicio de Anestesiologí­a de la Clí­nica Reñaca. Viña del Mar.
(2) Anestesiólogo Adjunto del Servicio de Anestesiologí­a de la Clí­nica Santa Marí­a. Santiago de Chile. Encargado programa Fellow Anestesia Regional Universidad de los Andes. Santiago de Chile.
(3) Anestesiólogo Adjunto del Servicio de Anestesiologí­a del Hospital de Urgencia de Asistencia Pública. Santiago de Chile. Fellow Anestesia Regional Universidad de los Andes. Santiago de Chile

Introducción

La neuralgia occipital (NO) es una forma de cefalea que involucra los dermatomas de los nervios occipital mayor y menor, con dolor que puede ser intenso e invalidante, frecuentemente unilateral, de inicio súbito y paroxí­stico, iniciado en la región suboccipital e irradiado sobre el vértice craneal, de carácter severo y debilitante y, a veces, acompañado de áreas de disestesia y sensibilidad (1).

Algunos casos corresponden a dolor referido desde otras estructuras cervicales, a saber, cefalea tensional, migraña cervicogénica, neuralgia de C2 y trastornos de la unión craneocervical (2), por lo que el diagnóstico se debe basar en una anamnesis completa y examen fí­sico orientado a encontrar áreas sensibles a la palpación que exacerban el dolor basal, dolor gatillado por movimientos pasivos de la cabeza, amplificación del dolor al presionar el nervio occipital mayor (GON de su abreviación del inglés“ great occipital nerve“) y signo de Tinel positivo (3).

En la mayorí­a de los casos la NO es de origen idiopático sin etiologí­a estructural identificable, y en otros podrí­a tratarse de irritación compresiva o daño de los nervios occipital mayor o menor, inclusive irritación vascular, muscular/tendinosa y osteogénica, siendo el GON el más frecuentemente involucrado, sobre el 90% de los casos (4). Tradicionalmente la NO se ha manejado de forma conservadora, con antiinflamatorios no esteroidales, anticonvulsivantes, fármacos tricí­clicos, opioides, toxina botulí­nica y, de forma invasiva, mediante bloqueo del nervio occipital mayor con anestésico local. Recientemente se ha utilizado la ablación del mismo por radiofrecuencia e instalación de estimuladores nerviosos implantables (4).

La International Headache Society establece que el bloqueo del GON con anestésicos locales es necesario para el diagnóstico de neuralgia occipital realizado mediante técnica ciega con referentes anatómicos de superficie, lo cual podrí­a llevar a bloqueos imprecisos (2). El uso de ultrasonido permite incrementar la precisión, lográndose la visualización de las estructuras nerviosas y vasculares, facilitando el bloqueo anestésico del GON en tiempo real, evitando la punción de la arteria occipital y también entrega elementos de juicio diagnóstico al observarse incrementada el área seccional del GON en los pacientes con neuralgia occipital (5).

Presentación del caso clí­nico

Paciente de sexo femenino, 30 años, sin antecedentes mórbidos, IMC 20. Presenta dos meses de evolución de cefalea intensa, región occipital unilateral derecha, de intensidad variable, con escala visual análoga (EVA) basal de 4, y las crisis de aparición súbita, intensas e invalidantes con EVA 9. Tras ser evaluada en neurologí­a, se inicia manejo con pregabalina en dosis ascendentes hasta llegar a 600 mg. diarios, paracetamol 3 gr. al dí­a y tramadol 150 mg. al dí­a, logrando así­ controlar las crisis paroxí­sticas en cuanto a frecuencia e intensidad, y disminuyéndose el dolor basal a EVA 3 y las exacerbaciones a 7.

Se deriva al policlí­nico de anestesiologí­a tras reaparición de nuevos episodios paroxí­sticos de gran intensidad, nuevamente con EVA 9. A la evaluación, destaca sensibilidad en territorio del GON, con signo de Tinel positivo e irradiado sobre el vértice craneal. Luego de la obtención de consentimiento informado, en pabellón de cirugí­a menor, se procedió a la realización de bloqueo del nervio occipital mayor. Se realizó monitorización estándar con electrocardiografí­a continua, presión arterial no invasiva y oximetrí­a de pulso. Se canalizó una ví­a venosa periférica y se administró oxí­geno mediante cánula nasal. En decúbito prono, se procedió a aseptizar el área con clorhexidina al 2%. Con transductor lineal de 14 MHz. (Mindray Medical, Shezhen) se identificó la arteria occipital mediante doppler color y el nervio occipital mayor (Figura 1 y 2).

Se anestesió la piel con lidocaí­na 2% y se avanzó en plano una aguja aislada Stimuplex 21Ga. x 4 in. (B. Braun) hasta localizar la punta adyacente al GON (Figura 3). Se procedió a inyectar 5 mg. de bupivacaí­na al 0,5% más dexametasona 4 mg., con alivio inmediato del dolor. La paciente toleró el procedimiento de forma satisfactoria, sin complicaciones. Se realizó seguimiento a la semana, posteriormente al mes y luego a los 4 meses, sin reaparición de dolor y cese de la medicación, pudiendo retomar sus actividades en la semana posterior al bloqueo, tras un mes de baja médica.

Discusión

La neuralgia occipital puede ser invalidante, con gran costo emocional para el paciente y su familia. El bloqueo del GON es uno de los pilares del diagnóstico y del tratamiento en aquellos pacientes que han sido refractarios al manejo convencional. El uso de ultrasonido podrí­a incrementar la eficacia de la técnica, al permitir la visualización en tiempo real de las estructuras nerviosas y vasculares, y observar la distribución adecuada del anestésico local. Permite, además, disminuir el volumen, evitando la difusión por volúmenes mayores con bloqueo de otras estructuras nerviosas, que pudiera confundir el diagnóstico y obteniéndose posiblemente menor eficacia terapéutica. Además, los ultrasonidos incrementan la seguridad, al observarse en tiempo real las estructuras vasculares, permitiendo evitarlas.

Bibliografí­a

1. Barna S, Hashmi M. 2004. Occipital neuralgia. Pain Manage Rounds 1:14. (PDF)
2. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl.1): 9160. (PubMed) (PDF)
3. Tubbs R, Salter E, Wellons C. Landmarks for the Identification of the Cutaneous Nerves of the Occiput and Nuchal Regions. Clin Anat. 2007; Apr; 20(3): 235-8. (PubMed)
4. Manolitsis N, Elahi F. Pulsed radiofrequency for occipital neuralgia. Pain Physician 2014; Nov-Dec; 17(6): E709-17.(PubMed) (Abstract) (PDF)
5. Greher M, Moriggl B, Curatolo M, Kirchmair L, Eichenberger U. Sonographic visualization and ultrasound guided blockade of the greater occipital nerve: a comparison of two selective techniques confirmed by anatomical dissection. Br J Anesth 2010; 104: 637-42. (PubMed) (PDF)