Gironés Muriel A. Campos Segovia A. Fernandez S. Alvar González L.
Hospital Universitario Sanitas La Moraleja
La evidencia de los distintos tipos de intervención
En una primera entrada se enumeraron algunas evidencias encontradas sobre la ansiedad quirúrgica y las herramientas que se han desarrollado para su valoración. Se recogieron alguno de sus efectos a nivel clínico y la causas que originan la aparición de los distintos programas para contener dicha ansiedad. En esta segunda entrada, pasamos a valorar, de una manera crítica, las distintas evidencias científicas encontradas cuando se ponen en marcha alguno de estos programas. Vimos como existen dos grandes tipos de programas para tratar este tema de una manera no farmacológica; Los programas de anticipación o de preparación y los programas de actuación in situ.
Los programas de preparación preoperatoria
Desarrollar un programa de preparación perioperatoria infantil ha demostrado que no es solo un modo de evitar los efectos deletéreos que generan la ansiedad y el estrés, como demostraron de manera primigenia Kain y Fortier entre otros muchos, sino también una manera de facilitar nuestro trabajo como personal hospitalario. Un programa de estas características es una herramienta de defensa frente a núcleos familiares donde alguno de sus miembros no está lo suficientemente preparado para afrontar ciertas situaciones estresantes. La efectividad de estos programas se consigue mediante la preparación y el acondicionamiento previo a las sensaciones y vivencias que vivirá el niño y los padres en el periodo hospitalario. Todo a través de fotografías, dibujos, juegos, vídeos, etc. Apoyado por una comunicación verbal o escrita del procedimiento.
Parece que la debida información dada, tanto a los padres como a los niños y el hacerles partícipes del proceso quirúrgico les vuelve más disponibles emocionalmente. Sin embargo, existen multitud de diferencias entre cada núcleo familiar debido a la diversidad cultural, a las diferentes reglas de afectación y exhibición emocional, a las diferentes asertividades y a la capacidad de compresión por lo que es imposible encontrar un programa tipo eficaz para toda la población en general. Esto obliga a cada hospital a buscar y adaptar las soluciones existentes que mejor se adapten a las especiales características de su población. Para ello deben evaluar primero el nivel de compresión medio de los procedimientos y la respuesta emocional de su población para realizar correctamente un programa de preparación preoperatoria.
También hay que tener en cuenta la edad del niño adaptándolo al nivel de su desarrollo20 de tal manera que la compresión del procedimiento médico se puede realizar mediante cuentos o libros ilustrados en los pacientes de menor edad. Las visitas previas al hospital y las clases preoperatorias se adaptan mejor a niños de 6-10 años mientras que los vídeos de personajes con similitudes al propio paciente son los más adecuados para el paciente adolescente.
Otro aspecto importante es cuándo aplicar dicho programa, pues depende del nivel de desarrollo y del concepto de tiempo alcanzado por el niño. Por esa razón se ha demostrado que en los pacientes en edad preescolar es conveniente aplicar el programa en la noche anterior al procedimiento quirúrgico mientras que en los pacientes en edad escolar (5-12 años) se obtienen mejores resultados cuando se aplican estos programas una semana antes del procedimiento.21
La evidencia científica sobre la efectividad de este tipo de programas se desarrolló a partir de 2007, con los estudios de Kain22 y posteriormente Fortier en 201123. Mediante la aplicación y el estudio del programa ADVANCE (Anxiety-reduction, Distraction, Video modelling and education, Adding parents, No excessive reassurance, Coaching and Exposure/Shaping) encontraron un efecto positivo en la reducción de la incidencia de delirio postoperatorio, reducción del tiempo de alta y reducción del uso de analgésicos después de la cirugía en comparación con el uso normal del midazolam y/o la presencia de los padres.
Pero cuando estudiamos específicamente el tipo de herramientas más conveniente para anticipar esas experiencias quirúrgicas nos encontramos con la habitual duda que ofrece la revisión sistemática.
Contradictorio, por ejemplo, es el resultado de la visualización de vídeos previos a la inducción anestésica pues mientras que Campbell en 200524 con un ensayo con 91 pacientes parece que disminuyó la escala mYPAS de una manera significativa unos 31,2 puntos; IC del 95%: 27,1 a 33,3, Berghmans25, en otro ensayo del 2012 realizado con 120 niños no observó una reducción significativa de dicha ansiedad. En este último ensayo, los niños (junto a sus padres) que fueron sometidos al visionado de recursos didácticos y de aprendizaje a través de vídeos en un periodo anterior a la cirugía no tuvieron diferencias en los niveles de ansiedad respecto a los niños que no lo hicieron. Sí encontró diferencias, en cambio, cuando analizó exclusivamente los niveles de ansiedad en los padres, los cuales, demostraron una disminución de la ansiedad con este tipo de intervenciones.
Las técnicas de distracción
Aquellos de nosotros que somos padres no hace falta que nadie nos diga que tener distraído a un niño es la mejor forma para que deje de llorar y molestar, pero afirmar que distraerse momentáneamente de una situación estresante conlleva una mejor asimilación de la ansiedad es otra cuestión.
Las llamadas técnicas de distracción engloban a un conjunto de herramientas y técnicas que pretenden disminuir la ansiedad del niño desviando su atención hacia otros estímulos agradables.
Dar algo que entretenga y que sea agradable al niño ha sido estudiado por Patel, Lee y por Golden26 en 2006, entre otros muchos, con resultados dispares según la herramienta escogida.
Encontramos literatura sobre la visión de vídeos como simple técnica de distracción en los estudios de Mifflin, en 201227 que sí encontraron diferencias en el nivel de ansiedad infantil que avalan el uso de esta técnica previa a la inducción anestésica. ¿Y si no son vídeos sino juegos interactivos? En este caso, Campbell 23, con 168 niños, encontró que la preparación con paquetes informáticos interactivos (además de la presencia de los padres) fue más efectiva que la preparación puramente verbal para conseguir una mejor cooperación del niño en la inducción anestésica, sin encontrar diferencias cuando los programas eran realizados tanto en simulaciones realistas como con dibujos. Patel19, también aboga por el uso de juguetes o herramientas de distracción utilizando para ello los videojuegos. Con ellos encontró un mejor comportamiento de la ansiedad infantil cuando usaba esos videojuegos que la ofrecida con el uso del midazolam.
Por ese motivo existen en algunos hospitales salas de espera y habitaciones decoradas de manera creativa y amigable para los niños, con espacios que recrean ambientes lúdicos o simplemente llena de juguetes diversos creando así una herramienta de juego más desectructurada (como denominarían los psicólogos a estos espacios) pues dejan a los niños autoadministrarse los estímulos. Lee28, entre otros muchos, es uno de los autores que recomienda este tipo de espacios tras sacar conclusiones de sus estudios. Personalmente apreciamos un problema con el uso indiscriminado de los juguetes; Creo que difícilmente un medio hospitalario puede esterilizar sistemáticamente los juguetes depositados o permitirse introducir conscientemente un vector de transmisión de enfermedades, como es un juguete utilizado por estos pequeños pacientes (algo que todo anestesista pediátrico sabe al sufrir una inexplicable y mermada salud en sus primeros meses de actividad como anestesiólogo infantil).
Sin los padres por favor
La presencia de los padres en las inducciones anestésicas es una herramienta de distracción aplaudida por muchos. Su uso se explica por la sensación generalizada que la presencia de los padres tranquiliza al paciente, aunque la evidencia actual nos demuestra que esto no es así.
Hay estudios contradictorios en este sentido pero existen evidencias tras el análisis de diferentes estudios sobre esta cuestión que llevan a la afirmación que la presencia de los padres en la inducción anestésica no parece reducir la ansiedad de los niños significativamente29, 30. Mayande A, en una revisión Cochrane de 201528, tras hacer un análisis de 5 estudios que incluyeron a 557 niños concluyó que la presencia de los padres es menos efectiva que la premedicación farmacológica con una diferencia de medias estandarizadas de tan solo 0,03, IC 95% de -0,14 a 0,2. Los estudios de Kain en 2009 no encontraron tampoco diferencias en cuanto a los niveles de ansiedad en los niños cuando entraban acompañados a la inducción anestésica con un progenitor versus los dos progenitores, aunque sí encontró diferencias en la propia ansiedad paterna cuando entraban los dos padres frente a la entrada en quirófano de uno solo. La colaboración del niño en la inducción inhalatoria mediante mascarilla facial también ha sido estudiada por varios autores llegando a la conclusión que la presencia paterna no es más efectiva que la administración de benzodiacepinas para ese fin (Kain 1998).
Parece que tan solo los padres con un bajo componente de ansiedad son los adecuados para ejercer un efecto beneficioso con su presencia en la inducción anestésica, siendo precisamente este grupo de padres los que tienen hijos con un menor componente de ansiedad en quirófano. Para rematar el asunto, Kain preguntó a padres y anestesistas sobre el resultado de la presencia de los padres y el resultado fue que el 68% de los padres creían haber facilitado el trabajo a los anestesistas mientras que la mayoría de los anestesistas opinaba que el efecto sobre su trabajo había sido nulo o negativo….¿Les sorprende?
¿Molesta el silencio?
Una de las intervenciones propuestas para tratar la ansiedad parece la lógica supresión de ruidos y personal en torno al paciente cuando éste va a ser inducido. Los niños expuestos a una baja estimulación sensorial previa al momento de la inducción fueron significativamente menos ansiosos que los niños del grupo control en la colocación de la mascarilla facial en un ensayo realizado con 70 niños según los estudios de Kain en 2001. Parece lógico y así lo sugiere este estudio aunque se puntualiza que, si bien los niños fueron más cooperativos en el momento de la inducción cuando se cuidó el nivel de estimulación sensorial del quirófano, en cambio, el nivel de ansiedad postoperatorio de los pacientes y el de los propios padres no parecieron sufrir variaciones en ambos grupos.
La música no amansa a las fieras
La musicoterapia no demostró un efecto significativo en la ansiedad de los niños en un ensayo realizado con 51 niños, siendo Kain en 2004 quien se propuso demostrar el efecto de la música en este aspecto. De nuevo fue la presencia del midazolam quien puso las verdaderas diferencias en cuanto a niveles de ansiedad en la inducción anestésica y como dato curioso encontraron que en el grupo de pacientes sometidos a musicoterapia fue el músico la pieza clave y no la herramienta estudiada la que verdaderamente determinaba la efectividad de la técnica.
Exposición previa de la mascarilla anestésica
Todos los que nos dedicamos a la anestesia pediátrica sabemos de lo difícil que es, a veces, la colocación de la mascarilla facial para realizar una inducción inhalatoria. Parece lógico pensar que el mostrar previamente la mascarilla al niño provocará un acondicionamiento por incremento de la previsibilidad de las experiencias. Sin embargo la exposición previa a la mascarilla anestésica no encontró diferencias significativas de puntuación en el STAI1 entre un grupo con exposición a la máscara y el grupo control en un solo ensayo realizado con 103 niños (RR 0,59; IC del 95%: 0,31 a 1,11). Mac Laren31 concluye en un estudio de 2008 que: aunque la cooperación en el momento de la inducción en el grupo que fueron expuestos previamente a la mascarilla fue superior (RR 1,27, IC del 95%: 1,06 a 1,51) la ansiedad postquirúrgica, en cambio, no sufrió variaciones, lo que sugiere que la exposición previa de la mascarilla puede facilitar la inducción anestésica pero no disminuir los niveles de ansiedad, lo cual parece una paradoja en sí misma.
¿Funcionan los payasos?
Los estudios realizados con payasos son también contradictorios. Su uso ha sido objeto de estudio por muchos autores (Fernandes 2010; Golan 2009; Meisel 2009; Vagnoli 2005; Vagnoli 2010…) Encontramos como algunos apuntan a que su uso disminuye significativamente la ansiedad mientras que otros como Golan y Meisel lo desmienten categóricamente. Un problema para catalogar su eficacia es la dificultad de encontrar la acción específica que desarrollan los payasos en los estudios, convirtiéndose en una variable de confusión para unificar y encontrar una evidencia científica a su uso.
Lo que parece claro es que su efectividad no supera al clásico midazolam como premedicación aunque parece superar la efectividad de la presencia de los padres en la inducción 28. Esto deja en una pobre posición la presencia de los padres en la inducción. Tampoco ayuda a la inclusión de los payasos en un programa hospitalario la pobre acogida que estos tienen entre el personal de quirófano. Encuestas realizadas en distintos estudios32, 33 revelan que estos inciden negativamente en el normal desarrollo de la actividad médica, contando solamente con la aprobación de un pobre 28% por parte del personal médico.
Algunos psicólogos explican estos resultados negativos por la carga de desorden y caos que trae implícita la actuación de los payasos. Una técnica de distracción basada en la sorpresa y en el sobresalto que no parece combinar bien en las situaciones estresantes que genera la actividad quirúrgica.
Otras intervenciones
Se ha investigado también el uso de la hipnosis para tratar la ansiedad perioperatoria, parece que con buenos resultados34. La hipnosis se define como un estado alterado de conciencia caracterizado por una atención concentrada pero enfocada. Para ello y según este estudio, 30 minutos antes de la cirugía, un anestesista (con mucho tiempo libre) entraría en la habitación del niño y establecería una «relación hipnótica», utilizando algunas de las pertenencias personales del niño, hablando de los miedos del niño y de sus juegos favoritos. Parece que el estado hipnótico se mantuvo hasta la inducción de la anestesia encontrando los autores un efecto con la hipnosis más eficaz que con el midazolam para la ansiedad postoperatoria.
En esta tesitura hay incluso estudios con acupuntura. Pero dado que la evidencia actual apunta a que dicha “técnica milenaria” no resulta más eficaz que el placebo (metaanálisis de Mai Xu en el Am J Chin Med de 2013 y Madsen MV en el BMJ de 2009, sumadas a variadas revisiones de la Cochrane y un largo etc) nos limitamos a comentar que hay supuestos estudios al respecto sin entrar a valorar su validez.
Conclusiones
El principal problema al que nos enfrentamos cuando tratamos de encontrar respuestas basadas en la evidencia sobre esta cuestión es la gran heterogeneidad que existe entre los distintos estudios. Siendo infrecuente la aparición de una variable dicotómica primaria (presencia de ansiedad o no) que sea equiparable entre todos ellos para poder así compararlos. A pesar de ello, la mayoría de estudios utilizan algún sistema de puntuación pero estos no están suficientemente unificados. La forma de medir variables relacionadas con la cooperación y la ansiedad tampoco parecen estar unificadas cuando revisamos los estudios sobre el tema.
También se puede comprobar como la mayoría de los estudios revisados excluyen de manera sistemática a aquellos pacientes que presentan alguna patología crónica o importante, siendo estos pacientes los que probablemente se beneficien más de un programa para reducir el estrés periquirúrgico.
Por si fuera poco, las herramientas de observación o instrumentos utilizados para evaluar la ansiedad han sufrido variaciones durante todo este tiempo con lo que los diferentes estudios utilizan versiones distintas de diferentes escalas de ansiedad que dificultan la comparativa entre ellos (Nilsson 2012). Tampoco existen muchos instrumentos de evaluación específicos para las diferentes circunstancias y los diferentes tipos de sujetos que pueden estudiarse en este ambiente, en ocasiones es preciso diseñar y validar un instrumento de novo para evaluar las circunstancias que presentan los padres en la sala de espera quirúrgica14
Pero el gran problema de este tipo de estudios es su reproductibilidad o como extrapolar a la población general las conclusiones obtenidas a través de la muestra poblacional del estudio. Este es un problema que ha expuesto públicamente el programa internacional llamado Reproducibilty Project35 con el intento de replicación de 100 estudios psicológicos y que pone en duda la reproductibilidad, y por tanto, la validez científica de los principales estudios psicológicos, en una muestra de honestidad y respeto por la ciencia en sí.
Este problema está originado por la altísima cantidad de variables que influyen en la psique humana (la actitud frente al estrés quirúrgico no se queda al margen). El comportamiento humano es complejo y multifactorial. Las respuestas que un individuo presenta frente a una experiencia de este tipo son influidas no solo por el tipo de persona que es, sino que hay que tener en cuenta variables muy difíciles de controlar como son; el tipo de familia que acoge al sujeto, el nivel de compresión real de la enfermedad, el tiempo y tipo de enfermedad. Esto por no hablar de los condicionamientos culturales, éticos, interculturales e incluso étnicos que influyen en la percepción del mundo que nos rodea. En definitiva que cada persona es un mundo en sí misma y la predicción de su comportamiento es, hoy por hoy, harto difícil.
Entonces ¿Implantamos un programa para la población infantil?
La OMS define la salud como el estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad. Por tal motivo, el personal de quirófano, que no está compuesto por educadores, ni son psicólogos infantiles, ni por supuesto, padres de sustitución por horas están obligados a saber modificar conductas derivadas del estrés quirúrgico in situ.
En cambio, es su deber encontrar las formas de conducir estos comportamientos disfuncionales, disminuir la ansiedad del proceso quirúrgico y mejorar el confort de sus pacientes de una forma eficiente y eficaz. Para ello hay que ofrecerles herramientas que funcionen y, parece que los programas de preparación y algunas técnicas de distracción funcionan. Todas con sus limitaciones y sus beneficios particulares por lo que me parece adecuado elegir e individualizar estas herramientas en cada centro hospitalario para que su coste organizativo-económico sea el adecuado.
Es necesario pensar en términos organizativos cuando se quiere implantar un programa que ayude a los niños a afrontar el proceso quirúrgico. Todos los profesionales del centro deben ser conscientes del hecho de que la correcta preparación del niño implica un buen trabajo en equipo y que esto representa un sistema de cuidados complejo. Es, por tanto, crucial que todo el personal hospitalario implicado tenga una voz y que se sienta comprometido con su desarrollo y ejecución. Es crucial escuchar las opiniones y los comentarios de aquellos profesionales que se verían afectados por los cambios en las rutinas de trabajo. Ver las diferencias interpersonales que existen entre los profesionales involucrados en todo el proceso quirúrgico y conseguir a pesar de ello lograr mantener a un niño tranquilo parecen representar en sí una variable mediadora importante y significativa, sin embargo, rara vez se ha investigado esto.
Concluir que la inclusión de este tipo de programas supone siempre una evaluación continua de los resultados y a una revisión constante programa pues representa un modo de humanizar la salud pero siempre desde la evidencia y garantizando una correcta asistencia.
Bibliografía
20. Patel A, Schieble T, Davidson M, Tran MC, Schoenberg C, Delphin E, et al. Distraction with a hand-held video game reduces pediatric preoperative anxiety. Pediatric Anesthesia 2006;16(10):1019–26. (PubMed)
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