Dispositivos de asistencia mecánica circulatoria (II)

Segunda parte del artículo Dispositivos de asistencia mecánica circulatoria publicado en AnestesiaR el 12 de marzo de 2018.
Vázquez López-Cepero A. Residente Servicio Anestesia, Reanimación y terapia del dolor. Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca. Sección de Cuidados Intensivos de la SEDAR.
Iborra Escalona J. Residente Servicio Anestesia, Reanimación y terapia del dolor. Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca. Sección de Cuidados Intensivos de la SEDAR.
Revisor: Torres Pedrós V. Jefe de Sección Unidad de Reanimación. Servicio Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca. Sección de Cuidados Intensivos de la SEDAR.

4. Indicaciones de uso

Como es conocido el uso de la AMC intenta mejorar la calidad de vida, capacidad funcional y supervivencia de pacientes con insuficiencia cardiaca terminal (CF IV), con el objetivo de mantener unos parámetros vitales como el índice cardiaco, presión de AI, presión arterial media o la reducción del soporte inotrópico.
En aquellos pacientes con IC crónica o aguda incapaces de ser estabilizados con tratamiento farmacológico, se puede emplear sistemas de AMC para descargar el ventrículo debilitado y mantener una perfusión sistémica eficiente. También, como opción, en los pacientes con shock cardiogénico agudo, con la implantación de un dispositivo de asistencia extracorpórea a corto plazo mientras se planifica una terapia definitiva.
Según las guías de la Sociedad europea de cardiología (ECS) 2016 para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca [6], se contemplan las siguientes indicaciones:

Tabla 3. Indicaciones de asistencia mecánica circulatoria (AMC) AMC: asistencia mecánica circulatoria; BiVAD: dispositivo de asistencia biventricular; DAV: dispositivo de asistencia Ventricular; DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; SVE: soporte vital extracorpóreo

En los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda o shock cardiogénico (INTERMARCS, nivel 1), es posible el empleo de sistemas de asistencia circulatoria a corto plazo como dispositivos de soporte vital extracorpóreo o ECMO, durante días o semanas, para estabilización hemodinámica y recuperación de su función cardiaca. Además este tipo de dispositivos permiten un “puente a la decisión” en aquellos pacientes con rápido deterioro o shock cardiogénico, para evaluar la posibilidad de trasplante o de otro dispositivo de AMC de forma más permanente [7][8].
Hay que remarcar que según los estudios aleatorizados y metanálisis que comparan los beneficios de la AMC percutánea temporal con el uso de BCIA (balón contrapulsación intraaórtico) concluyen en la no recomendación por falta de eficacia probada con el uso de la AMC en pacientes con shock cardiogénico agudo, pudiendo en pacientes seleccionados ser útiles como puente al tratamiento definitivo [6].
Clásicamente el uso de los dispositivos de asistencia ventricular se utilizaba como “puente al trasplante” en pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca terminal. Actualmente a nivel europeo el aumento del número de pacientes con IC crónica terminal junto con el aumento de las listas de espera para trasplante cardiaco hacen considerar cada día más el uso de AMC (tipo DAVI de flujo continuo) como alternativa al trasplante cardiaco, con datos recientes de que estos pacientes con DAVI y en lista de espera tienen mayor supervivencia [9]. Es una realidad el hecho de que actualmente los pacientes con dispositivos modernos de alto flujo (DAVI) cuidadosamente seleccionados tienen tasas de supervivencia a 2-3 años comparables a las tasas a corto plazo del trasplante cardiaco [8]. Incluso los pacientes con DAVI como “puente al tratamiento” tienen una tasa de supervivencia tras el trasplante similar o mejor que aquellos que no requieren o no reciben tratamiento puente [9].
En pacientes jóvenes con causa aguda fulminante pero reversible de su insuficiencia cardiaca (miocarditis aguda, miocardiopatía periparto), puede que el uso de DAVI como “puente a la recuperación” sea útil al mejorar el remodelado inverso y la capacidad funcional del ventrículo izquierdo, siendo retirado posteriormente el dispositivo.
Respecto a los pacientes potencialmente elegibles para el implante de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda, la Sociedad europea de cardiología (ESC) en sus guías de 2016 recoge las siguientes recomendaciones: [6] Pacientes con síntomas graves de duración > 2 meses a pesar de tratamiento óptimo con fármacos y dispositivos y más de uno de los siguientes factores:
– FEVI <25% y VO2 pico < 12 ml/kg/min si se ha medido
– Al menos 3 hospitalizaciones por IC en los últimos 12 meses sin una causa precipitante obvia
– Dependencia de tratamiento inotrópico i.v.
– Disfunción progresiva de órganos vitales (renal o hepática) debido a perfusión reducida y no a presiones inadecuadas de llenado ventricular (PEP ≥20 mmHg y PAS ≤80-90 mmHg o índice cardiaco ≤2 l/min/m²).

Si hacemos referencia a la clasificación INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) [6] que clasifica a los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, se puede observar que los mejores resultados son aquellos pacientes situados en una clase INTERMACS más alta (NYHA III), aunque la mayor parte de los dispositivos de AMC se implantan en las clases 1-3 (NYHA IV). Debemos recordar los signos del paciente con insuficiencia cardiaca terminal y su afectación a órganos vitales, como los marcadores de función hepática y renal, alteraciones en hemograma y coagulación o la baja concentración de albúmina sérica, que se asociarán con un peor pronóstico.
Otro de los aspectos a tener en cuenta será la evaluación de la función ventricular derecha, ya que una insuficiencia VD posoperatoria aumenta la mortalidad perioperatoria y reduce la supervivencia antes y después del trasplante cardiaco. Si se llega a evaluar que la disfunción VD es potencialmente reversible, se puede considerar la utilización temporal de un dispositivo de asistencia ventricular derecha (DAVD) extracorpóreo con bomba centrífuga, además de un DAVI.
Por último debemos recordar al respecto de las recomendaciones realizadas por la Sociedad Europea de cardiología, que no hay ningún ensayo controlado de distribución aleatoria que compare el tratamiento farmacológico frente a implante de dispositivos de AMC en pacientes candidatos a trasplante cardiaco [6]. Respecto a la actualización de las guías sobre tratamiento de la insuficiencia cardiaca por la ESC en 2016, encontramos cambios respecto al nivel de evidencia y clase de recomendación. La primera indicación de “puente al trasplante” rebaja su nivel de recomendación respecto a las guías de 2012, donde contaba con una recomendación Clase I nivel de evidencia B, sin aparentes estudios o ensayos al respecto [10].

Recomendaciones:
Se establecen 2 bien definidas:
• Recomendación Clase IIa nivel de evidencia C para implante de DAVI en pacientes con IC-FEr (IC con fracción de eyección reducida) terminal pese a tratamiento óptimo con fármacos y dispositivos, y candidatos a trasplante cardiaco, con el objetivo de mejorar síntomas y reducir el riesgo de hospitalización y muerte prematura (indicación de “puente al trasplante”).
• Recomendación Clase IIa nivel de evidencia B para implante de DAVI en pacientes con IC-FEr terminal pese a tratamiento óptimo con fármacos y dispositivos y que no son candidatos a trasplante, con el objetivo de evitar muerte prematura.

Criterios de exclusión para la AMC
Se contraindica el uso de dispositivos de asistencia mecánica circulatoria en el caso de infecciones severas activas, insuficiencia orgánica ya sea hepática, renal o pulmonar. Cáncer con metástasis. En casos de situación neurológica incierta tras parada cardíaca o debida a shock cardiogénico, no está indicada la AMC como puente a trasplante, o como “terapia de destino”, aunque podría considerarse como puente a candidatura y observar la evolución del paciente y tomar una decisión final [10].

5. Complicacionescorazón cansado

La incidencia de complicaciones es menor en los centros terciarios, con amplia experiencia médico-quirúrgica en insuficiencia cardiaca y, preferiblemente con un programa activo de trasplante cardíaco [11].
1- Hemorragia: Es una complicación muy frecuente ya sea por la técnica quirúrgica, uso de anticoagulantes o desarrollo de coagulopatías.
2- Infección: Es la causa principal de muerte en pacientes con miocardiopatía terminal sometidos a dispositivos de ACM, tanto en sistemas de asistencia univentricular como total. Se habla de una incidencia [11] cercana al 40%, si bien depende del tipo de dispositivo, en los sistemas paracorpóreos o parcialmente implantables que requieren líneas de funcionamiento transcutáneas, las infecciones asociadas son comunes y severas. Los gérmenes más frecuentes son Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomona aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, Candida sp. El tratamiento inicial debe hacerse con antibióticos de ámplio espectro, así como medidas preventivas para evitar infecciónes. En los pacientes sometidos a ACM es conocido el déficit de inmunidad celular e hipogamma globulinemia.
3- Fenómenos tromboembólicos: por el aumento de factores procoagulantes en este tipo de pacientes, con mayor riesgo de formación de trombos en los dispositivos, cánulas y válvulas protésicas. Será necesario la anticoagulación del paciente.
4- Trastornos neurológicos: en el caso del uso de dispositivos de asistencia ventricular izquierda, uno de los efectos indeseados es el síndrome de hiperperfusión cerebral, produciendo alteraciones transitorias o definitivas que llegan hasta el coma. Todo ello producido por un hiperaflujo sanguíneo al cerebro si se comienza con CO > 50% del basal en lugar del ajustarlo lenta y progresivamente, para que no supere la capacidad de autorregulación del cerebro.
5- Fallo hepático
6- Fallo de ventrículo derecho: en el empleo de DAVI se puede complicar con la aparición de una claudicación de VD o empeoramiento de una alteración previa. Todo ello producido porque el dispositivo de asistencia izquierda produce un aumento de la precarga del VD al aumentar el retorno venoso. Es en este tipo de pacientes se iniciarán medidas de soporte precozmente con inotrópicos, vasodilatadores pulmonares o balón de contrapulsación intrapulmonar.
7- Arritmias: aumento en la aparición de taquicardia ventricular monoforma.

Conceptos clave:

o Una asistencia mecánica circulatoria (AMC) apoya o sustituye la función cardiaca de forma temporal o permanente.
o Las indicaciones de AMC varían según el estado del paciente, desde puente a una decisión terapéutica, puente a trasplante o como terapia de destino.
o La Sociedad Europea de cardiología (ESC) en 2016 recoge las últimas recomendaciones de AMC para pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca grave >2 meses a pesar de tratamiento farmacológico óptimo, junto con otros factores.
o Actualmente las recomendaciones con mayor evidencia son el uso de dispositivos como puente a trasplante y en aquellos pacientes no candidatos a trasplante para evitar la muerte prematura.
o La complicaciones más frecuentes son las hemorrágicas en el contexto de la cirugía y la anticoagulación, seguidas de las infecciones o arritmias.

o Una asistencia mecánica circulatoria (AMC) apoya o sustituye la función cardiaca de forma temporal o permanente.
o Las indicaciones de AMC varían según el estado del paciente, desde puente a una decisión terapéutica, puente a trasplante o como terapia de destino.
o La Sociedad Europea de cardiología (ESC) en 2016 recoge las últimas recomendaciones de AMC para pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca grave >2 meses a pesar de tratamiento farmacológico óptimo, junto con otros factores.
o Actualmente las recomendaciones con mayor evidencia son el uso de dispositivos como puente a trasplante y en aquellos pacientes no candidatos a trasplante para evitar la muerte prematura.
o La complicaciones más frecuentes son las hemorrágicas en el contexto de la cirugía y la anticoagulación, seguidas de las infecciones o arritmias.

Bibliografía

1. Coombs M. Ventricular Assist Devices For The Failing Heart: A Nursing Focus. Intensive Crit Care Nurs 1993 Mar; 9(1):17-23. (PubMed)
2. Mark S. Slaughter. The Role of Ventricular Assist Devices in Advanced Heart Failure. Rev Esp Cardiol. 2012;65(11):982–985. (HTML) (PDF)
3. Douglas L. Mann. Insuficiencia cardiaca y cor pulmonale. In: Anthony S. Fauci. Harrison. Principios de Medicina Interna 17º ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana editors; 2008.Vol II p.1443-1457.
4. Goldenberg I, Kutyifa V, Klein HU, Cannom DS, Brown MW, Dan A et al. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure. N Engl J Med. 2014; 370:1694–701. (PubMed) (HTML)
5. Cleland JG, Abraham WT, Linde C, Gold MR, Young JB, Claude Daubert J et al. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart J. 2013; 34:3547–56. (PubMed) (HTML1) (HTML2) (PDF)
6. Piotr P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ et al. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Colaboración de la Heart Failure Association (HFA) de la ESCA. Rev Esp Cardiolo. 2016;69(12);1167. (PDF)
7. Schmidt M, Burrell A, Roberts L, Bailey M, Sheldrake J, Rycus PT et al. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score. Eur Heart J. 2015;36:1-11. (PubMed) (HTML)
8. Riebant J, Haberl T, Mahr S, Laufer G, Rajek A, Steinlechner B et al. Preoperative patient optimization using extracorporeal life support improves outcomes of INTERMACS level I patients receiving a permanent ventricular assist device. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;46:486-92. (PubMed) (HTML) (PDF)
9. Trivedi JR, Cheng A, Singh R,  Williams ML, Slaughter MS et al. Survival on the heart transplant waiting list: impact of continuous flow left ventricular assist device as bridge to transplant. Ann Thorac Surg. 2014;98:830-4. (PubMed)
10. Enrique Pérez de la Sota. La asistencia mecánica circulatoria en las Guías de Insuficiencia Cardíaca 2012: novedades y comentarios. Cir Cardiov 2013;20(1):31-34. (HTML)
11. Oscar Mugianesi. Asistencia circulatoria mecánica. Insuficiencia cardiaca. Vol.2.Nº2, 2007. ISSN: 1850-1044. (PDF)

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