Terapia antitrombótica en pacientes con hemorragia intracraneal. ¿Revertimos?

Realizamos una revisión de la guía de práctica clínica de la reversión de la terapia antitrombótica en pacientes con hemorragia intracraneal que hayan recibido terapia antiagregante, anticoagulante o fibrinolítica. Se analizan recomendaciones para la reversión de antagonistas de vitamina K, anticoagulantes orales de acción directa, heparinas no fraccionadas y de bajo peso molecular, trombolíticos y antiagregantes plaquetarios, en el contexto de una hemorragia intracraneal.
Catalá Ripoll JV (1), Monsalve Naharro JA (2), Domingo Chiva E (3), Cuesta Montero P (2), Jiménez Vizuete JM (4).
(1) MIR 4 Anestesiología, Reanimación y Terapeútica del dolor. Hospital General Universitario de Albacete.
(2) F.E.A Anestesiología, Reanimación y Terapeútica del dolor. Hospital General Universitario de Albacete.
(3)  F.E.A. Servicio de Farmacia Hospitalaria. Hospital General Universitario de Albacete.
(4) Jefe de Sección. Anestesiología, Reanimación y Terapeútica del dolor. Hospital General Universitario de Albacete.

Artículo original: Frontera JA, Lewin JJ 3rd, Rabinstein AA, Aisiku IP, Alexandrov AW, Cook AM, et al. Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care. 2016;24(1):6-46 (PubMed)

Introducción

El aumento de la edad media poblacional ha conllevado a un aumento en las patologías aterotrombóticas, con un aumento en los últimos años de pacientes en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Resulta primordial disponer de pautas de actuación ante cualquier complicación hemorrágica acontecida en estos pacientes. En el caso concreto de las hemorragias intracraneales, la terapia antitrombótica asociada puede ser devastadora, siendo crucial disponer de recomendaciones para la rápida reversión de la coagulopatía que ayude a limitar la expansión del hematoma.

Resumen

Se trata de una guía de práctica clínica con recomendaciones para la reversión de la terapia antitrombótica en pacientes con hemorragia intracraneal que hayan recibido terapia antiagregante, anticoagulante o fibrinolítica.
Esta guía se ha desarrollado por un grupo de 13 expertos de la Neurocritical Care Society y de la Society of Critical Care Medicine que incluye especialistas en neurocríticos, neurólogos, neurocirujanos, hematólogos, médicos de urgencias, farmacéuticos y enfermeros. Se trata de una guía basada en la evidencia según la metodología GRADE que expone recomendaciones para la reversión de antagonistas de vitamina K (Tabla 1), anticoagulantes orales de acción directa (Tablas 2 y 3), heparinas no fraccionadas (Tabla 4) y de bajo peso molecular (Tabla 5), trombolíticos (Tabla 6) y antiagregantes plaquetarios (Tabla 7), en el contexto de una hemorragia intracraneal.

Comentario

El aumento del empleo de los tratamientos antiagregantes y anticoagulantes supone un reto en la práctica clínica diaria por la necesidad de ajustar la balanza entre el aumento del riesgo trombótico tras la retirada de estos tratamientos y el aumento del riesgo de procesos hemorrágicos con el mantenimiento de estos fármacos. Por ello, en los últimos años han ido apareciendo diferentes guías clínicas que tratan de aportar algo de luz y ofrecer un consenso entre los diferentes profesionales en el manejo de estos tratamientos ante intervenciones quirúrgicas o complicaciones hemorrágicas.
El manejo perioperatorio de pacientes con terapia antitrombótica cuenta en la actualidad con recomendaciones de expertos, revisiones y guías de práctica clínica, tanto para terapia antiagregante (1, 2) como terapia anticoagulante en cirugía programada (3,4) o en cirugía urgente y complicaciones hemorrágicas (5, 6). Recientemente también se ha publicado una guía de práctica clínica sobre tromboprofilaxis y manejo de los fármacos anticoagulantes y antiagregantes en pacientes neuroquirúrgicos y neurocríticos tanto para cirugía programada como urgente (7).
Analizando en conjunto la guía que presentamos observamos que en todos los casos de aparición o sospecha de hemorragia intracraneal se deberían retirar de inmediato los tratamientos antiagregantes o anticoagulantes, lógico teniendo en cuenta las potencial letalidad de esta complicación. Por tanto, la controversia en el manejo de los diferentes fármacos aparece en la reversión de los mismos.
En los antagonistas de la vitamina K, las diferentes guías coinciden en la necesidad de iniciar el tratamiento con vitamina K independientemente de la urgencia de la reversión. En caso de reversión urgente, tanto en las hemorragias intracraneales como en la cirugía urgente (3, 7) se recomienda el tratamiento con complejo protrombínico (CPP) frente a la administración de plasma fresco congelado o el factor recombinante VIIa. La dosis de CPP varía según se trate de antagonistas de la vitamina K o de los nuevos anticoagulantes orales. Para los antagonistas de la vitamina K la guía que nos atañe no deja clara la dosis, recomendando una dosis mínima de 25 u/kg cuando en INR se encuentre entre 1’4 y 1’9. Otros trabajos sugieren sin embargo dosis de 20 u/kg con INR de 2 a 2,9, 30 u/kg en INR entre 3 y 6 y dosis de 40 u/kg cuando el INR es superior a 6 (8).
En el caso de los anticoagulantes orales de acción directa, el tiempo de suspensión en cirugía programada varía entre 2-5 días en función de una serie de variables (tipo de fármaco, función renal, riesgo hemorrágico de la intervención y riesgo trombótico derivado de la sus-pensión del tratamiento (3, 4). Sin embargo en cirugía urgente o complicaciones hemorrágicas el manejo es complejo debido por un lado a la imposibilidad de disponer de un método analítico rutinario que permita valorar de forma efectiva el efecto anticoagulante residual del fármaco, y, por otro a la ausencia de antídotos específicos que neutralicen su efecto (salvo idarucizumab para dabigatrán) (5) en espera de los que se están desarrollando (aripazine, andexanet). Además, la reversión depende del grado de hemorragia y del tiempo transcurrido desde la última toma y de la presencia o no de insuficiencia renal y hepática. A diferencia de otros trabajos (3, 7), esta guía divide los inhibidores directos orales del factor Xa de los inhibidores de la trombina, si bien coincide en la necesidad de administrar CCP a dosis de 50 u/kg en aquellos casos en los que se precise una reversión urgente, a pesar de que su uso en los inhibidos de la trombina no está estudiado (en el caso del dabigatrán sólo cuando el idarucizumab no esté disponible).
Con respecto al tratamiento antiagregante plaquetario, queremos destacar que esta guía solo recomienda la transfusión de plaquetas en aquellos pacientes con hemorragia intracraneal en los que se vaya a realizar un procedimiento neuroquirúrgico (excepto con AINEs o inhibidores de GP IIb/IIIa). Sin embargo, otros autores no dan claras recomendaciones sobre los beneficios o no de la transfusión de plaquetas en procedimientos neuroquirúrgicos urgentes (7).

Bibliografía

1.- Sierra P, Gómez-Luque A, Castillo J, Llau JV; Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca (Sociedad Española de Anestesiologia y Reanimación). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011 Apr;58(4):243-50. (PDF)

2.- Essandoh M, Dalia AA, Albaghdadi M, George B, Stoicea N, Shabsigh M, et al. Perioperative Management of Dual-Antiplatelet Therapy in Patients With New-Generation Drug-Eluting Metallic Stents and Bioresorbable Vascular Scaffolds Undergoing Elective Noncardiac Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017;31(5):1857-1864. (PubMed) (HTML)

3.- Llau JV, Ferrandis R, Castillo J, de Andrés j, Gomar C, Gómez-Luque A. Manejo de los anticoagulantes orales de acción directa en el período perioperatorio y técnicas invasivas. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(6):321-330 (Abstract)

4.- Levy JH, Faraoni D, Spring JL, Douketis JD, Samama CM. Managing new oral anticoagulants in the perioperative and intensive care unit setting. Anesthesiology. 2013;118(6):1466-74.(PubMed) (HTML)

5.- Hidalgo F, Gómez-Luque A, Ferrandis R, Llau JV, de Andrés J, Gomar C, et al. Manejo perioperatorio de los anticoagulantes orales directos en cirugía urgente y sangrado. Monitorización y tratamiento hemostático. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(8):450-60. (Abstract)

6.- Pernod G, Albaladejo P, Godier A, Samama CM, Susen S, Gruel Y, et al. Management of major bleeding complications and emergency surgery in patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants, thrombin or factor-Xa inhibitors. Proposals of the Working Group on Perioperative Haemostasis (GIHP) – March 2013. Ann Fr Anesth Reanim. 2013;32(10):691-700.(PubMed) (HTML)

7.- Vázquez-Alonso E, Iturri Clavero F, Valencia Sola L, Fábregas N, Ingelmo Ingelmo I, Valero R, et al. Guía de práctica clínica sobre tromboprofilaxis y manejo de los fármacos anticoagulantes y antiagregantes en pacientes neuroquirúrgicos y neurocríticos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63(7):406-18.
(Abstract)

8.- Curtis R, Schweitzer A, van Vlymen J. Reversal of warfarin anticoagulation for urgent surgical procedures. Can J Anaesth. 2015;62(6):634-49.
(PubMed) (HTML)

hemorragia intracraneal
Tabla 1. Recomendaciones en manejo de pacientes con hemorragia cerebral en tratamiento con antagonistas de la vitamina K.
Tabla 2. Recomendaciones en manejo de pacientes con hemorragia cerebral en tratamiento con inhibidores directos orales del factor Xa (rivaroxaban, apixaban y edoxaban)
Tabla 3. Recomendaciones en manejo de pacientes con hemorragia cerebral en tratamiento con inhibidores directos de la trombina (Dabigatran)
Tabla 4. Recomendaciones en manejo de pacientes con hemorragia cerebral en tratamiento con heparinas no fraccionadas
Tabla 5. Recomendaciones en manejo de pacientes con hemorragia cerebral en tratamiento con heparinas de bajo peso molecular
Tabla 6. Recomendaciones en manejo de pacientes con hemorragia cerebral en tratamiento con trombolíticos
Tabla 7. Recomendaciones en manejo de pacientes con hemorragia cerebral en tratamiento con agentes antiplaquetarios
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