Ferreras Vega R, Méndez Marín MD, Jerez Matas A, Valencia Orgaz O.
FEA. Anestesia y Reanimación pediátrica. Hospital 12 de Octubre.
Introducción
La pérdida de sangre en pediatría precisa de remplazo de volumen. Si se opta por realizarlo con hemoderivados, un cálculo incorrecto del volumen eleva el riesgo de complicaciones. Entre ellas la sobrecarga de volumen o, por el contrario, si no se alcanza la hemoglobina objetivo, aumentarían las transfusiones múltiples.
Para optimizar el cálculo, del volumen de transfusión, en lugar de unidades de concentrado de hematíes (usado en el paciente adulto), es común en el paciente pediátrico, la dosificación en mililitros. Obteniéndose un volumen teórico de transfusión para conseguir una determinada cifra de hemoglobina, con el objetivo de evitar sobrecarga o defecto de volumen. En este sentido, existen dos métodos principalmente: dosificación volumen / masa (máximo 20 ml/kg) o uso de ecuaciones.
En pacientes anémicos sin sangrado activo, es común, para el cálculo de ese volumen, utilizar el resultado del producto de la masa del paciente, la diferencia entre hemoglobina deseada y objetivada y un factor corrector (Figura 1). Sin embargo, existe variabilidad entre los factores correctores usados para este tipo de ecuaciones, por lo que esta práctica no está unificada. Además, la experiencia tras el uso de estas fórmulas es variable en función del hematocrito del hemoderivado o de la patología de base entre otros factores.
Objetivo
Esta revisión tiene como objetivo valorar los distintos factores correctores usados en la ecuación; que calcula el volumen de concentrados de hematíes a trasfundir en el paciente pediátrico anémico, no sangrante. Excede al propósito del trabajo la discusión sobre el tipo de estrategia (restrictiva, liberal) y el análisis de los criterios transfusionales y hemoglobinas objetivo.
Método
Con el fin de averiguar la práctica del uso de estas fórmulas para calcular el volumen de concentrados de hematíes a trasfundir en el paciente pediátrico, realizamos un análisis de las recomendaciones del Comité británico de los estándares en hematología (1) y publicaciones sobre la fórmula de transfusión. Para esta última realizamos una búsqueda en PUBMED con los términos: TRANSFUSION AND PEDIATRIC, TRANSFUSION AND CHILDREN, ECUATION AND TRANSFUSION. Seleccionamos dos artículos por su impacto, 39 (2) y 51 (3) citas.
Discusión
En neonatos y lactantes no sangrantes la dosificación volumen / masa (10-20 ml/kg) es frecuente. Habitualmente se usa 15 ml/kg a una velocidad de infusión en torno a 5ml/kg/h (1).
En cuanto al uso de la ecuación (figura 1), es utilizada tanto en neonatos y lactantes como en pacientes mayores a un año de edad. No obstante, recomiendan revaluar el resultado para que no exceda una dosis de 20 ml/kg, ya que este puede aumentar el riesgo de sobrecarga (1).
Es importante tomar como referencia la hemoglobina pretransfusional y considerar una hemoglobina postransfusional. El resultado no debe exceder el valor de 20 g/dl o 20 g/l si el denominador de la ecuación es 10 (Figura 2). Esta depende del tipo de estrategia (restrictiva o liberal) usada. La discusión de la estrategia excede al propósito de este artículo.
La fórmula más frecuentemente usada es la siguiente:
También expresada como: Figura 2.
La variabilidad radica en la elección del factor corrector. Este varía entre 3 y 5, en función de la literatura consultada.
La guía de trasfusión británica, revisión 2.016 (1), recomienda el uso de un factor corrector de 4. Este, tiene su origen en que 4 ml/kg de sangre puede aumentar en un paciente de entre 70-80 kg, aproximadamente 1 g/dl en la cifra de concentración de hemoglobina. Una de las razones para seguir recomendando este valor, es evitar la sobrecarga de volumen.
Por otra parte, otros artículos analizados tienen en común el cuestionamiento de la fórmula clásica, realizando una modificación en el factor corrector (2, 3).
Trabajos en este sentido (2), sugieren que ese factor corrector debe ser ajustado al hematocrito de los concentrados de hematíes. Según su experiencia, el factor corrector 4 subestima la cifra de volumen a transfundir para llegar a la cifra de hemoglobina objetivo. Por ello, sugieren que el factor corrector deber estar en correlación con los hematocritos de concentrados de hematíes. En el pasado estos hematocritos eran cercanos a 0.8, de ahí el uso del factor 4; actualmente, en Reino Unido tienen una media de 0.6, en España este valor puede oscilar entre 0.45-0.55. De tal manera que a menor hematocrito de la solución trasfundida mayor será el volumen necesario de ese concentrado, para alcanzar una determinada cifra de hemoglobina. Proponen, por ello, un factor corrector de 5 cuando el hematocrito del concentrado de hematíes es 0.6. Consideran un factor de 7.5 para hematocrito de 0.4 (sangre completa) y factor de 3.75 para hematocrito de 0.8.
La fórmula en función del hematocrito de la solución a trasfundir sería:
Volumen a transfundir: masa del paciente (kg) x incremento de
hemoglobina deseado (g/dL) x (3/hematocrito del concentrado de
hematíes).
Otros autores (3), también optan por ajustar la fórmula, debido a que subestima el volumen. Proponen correlacionar esas fórmulas con las cifras de hematocrito de la unidad donante y hacerlas cercanas a 5 con los hematocritos actuales.
Conclusión
En el niño anémico no sangrante, es frecuente el uso de fórmulas que calculan el volumen de transfusión necesario para obtener una cifra de hemoglobina objetivo. Sin embargo, su uso no ofrece una predicción precisa en el aumento de la concentración de hemoglobina. La experiencia derivada del uso de este tipo de fórmulas es variable, ya sea por la situación clínica del paciente o el hematocrito del concentrado de hematíes. Este hematocrito tiene una relación inversa con el factor corrector. No hay consenso a la hora de recomendar un valor para el factor corrector. Si se opta por el uso de esta fórmula, es necesaria una doble revisión del resultado, evitando así exceder la cifra de 20 ml/kg de volumen.
El autor de este artículo ha realizado una app para el cálculo de la cifra de volumen de transfusión, con el objetivo de tener una guía rápida de la fórmula. A pesar de la discusión, se siguen las recomendaciones de la “Guía británica de transfusión” revisión 2.016, usando el factor 4 para el cálculo del volumen de transfusión. No obstante, será necesario revisar los cálculos para evitar volúmenes mayores a 20 ml/kg. Para el uso de la misma y sus indicaciones, se han seguido las pautas de la guía citada (1).
Está disponible de forma gratuita a través del enlace: https://play.google.com/store/apps/details?id=appinventor.ai_rubenferrerasvega87.bloodvolumecalc&hl=es_419
Bibliografía
– New HV, Berryman J, Bolton-Maggs PH, Cantwell C, Chalmers EA, Davies T,et al. Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. British Journal of Haematology. 2016; 175(5):784-828. (PubMed) (HTML)
– Davies P, Robertson S, Hegde S, Greenwood R, Massey E, Davis P. Calculating the required transfusion volume in children. Transfusion. 2007; 47(2):212-6. (PubMed) (HTML)
– Morris KP, Naqvi N, Davies P, Smith M, Lee PW. A new formula for blood transfusion volume in the critically ill. Archives of Disease in Childhood. 2005; 90(7): 724–728. (PubMed) (HTML) (PDF)
Cómo citar: Ferreras Vega, R., Méndez Marín, M. D., Jerez Matas, Ángel, Valencia Orgaz, Óscar. (2020). Factor corrector en la ecuación de volumen de transfusión, en paciente pediátrico anémico no sangrante. Revista Electrónica AnestesiaR, 11(8), 4. https://doi.org/10.30445/rear.v11i8.773
El articulo esta muy bien descrito, desde el punto de vista práctico lo veo algo engorroso. Debido al caos existente acerca de como encontrar la fórmula más adecuada, cual es la mas fiable , que fórmula seguir, para transfundir un volumen de sangre adecuado y no producir yatrogenia en el paciente pediátrico cual seria la más fiable??. Para empezar el manuscrito se refiere al factor de corrección del volumen de transfusión en el paciente pediátrico anémico , no sangrante.
Da la impresión que no es un caso urgente. En este caso se optaría por tratar al paciente con hierro oral , usando aquel preparado que tenga una mejor absorción , y pocos efectos secundarios. monitorizando la hemoglobina en el tiempo. para controlar hasta cuando hay que seguir proporcionando hierro oral.
Por otra parte existe una fórmula para transfundir concentrado de hematies, en el paciente pediátrico, basada en el volumen plasmático circulante, diferente a la típica que que relaciona el hematocrito inicial con el esperado. etc etc. Pocas veces use esa fórmula. En su lugar suelo seguir una fórmula basada en el volumen plásmatico circulante, a saber 90-100 ml kg en el paciente neonato , 90-80 ml / kg hasta un año de vida y 70-60 en adelante incluido el adulto. De esta forma el volumen a transfundir esta controlado , para evitar sobrecargas de volumen. Si el paciente tiene una hemoglobina baja ( <7) que no tolera o no se ve una clara y rápida mejoria con hierro oral, la fórmula dice que se halle el volumen plasmático circulante para saber la volemia total y a esta cifra se le halle el 10% y este es el volumen a tranfundir en un plazo de tiempo igual a 60-90 minutos, aprox. si la situación es mas grave pondriamos el 20% del VPC, de esta forma controlamos el volumen a infundir para no hacer una sobrecarga, haciendo controles periódicos de hemoglobina y parámetros hemodinámicos
Estoy de acuerdo con su comentario.
Sin embargo, el paciente anémico no sangrante, puede requerir transfusión, sobre todo en pacientes críticos. La urgencia depende de la situación. Igualmente, el propósito del artículo no es esta discusión, sino valorar el factor corrector a usar, en el caso de elegir esta fórmula.