Mariscal Flores M (1), Martínez Hurtado E (2), Rey Tabasco F (3), Castellanos González R (3).
(1) Jefa de Sección. Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. España. Grupo de vía aérea de SAR Madrid. Grupo de Vía Aérea Hispanohablante (GVAH).
(2) Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid. España. Grupo de vía aérea de SAR Madrid. Grupo de Vía Aérea Hispanohablante (GVAH).
(3) Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. España.
Nos encontramos ante una pregunta que cualquier profesional que maneje la Vía Aérea se ha podido plantear en muchas ocasiones, ya que si dichos algoritmos se miran superficialmente nos pueden llegar confundir.
Es posible distinguir una serie de conceptos con diferencias teóricas que, en la práctica, pueden conllevar a una dificultad para diferenciar dichos términos y, muchas veces, a que se utilicen indistintamente.
- Guías: declaraciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los profesionales en una circunstancia clínica específica.
- Recomendaciones: estrategias adecuadas y útiles, no tan estrictas como las guías.
- Protocolos/Algoritmos: procedimientos escalonados o árboles de decisiones para guiar al profesional sobre el diagnóstico y tratamiento de distintos problemas clínicos.
A partir de ahora, en este texto se hablará de Algoritmos, y este término lo podemos definir como “recomendaciones de un grupo de expertos, realizados por consenso, basado en la experiencia, sin una fuerte evidencia científica que no son de obligado cumplimiento y están adaptados al hospital, al operador y al material del que se disponga”.
Si el concepto de Algoritmo lo aplicamos al campo de la Vía Aérea Difícil (VAD), se puede observar que existen una serie de puntos comunes que se repiten en todos los Algoritmos mundiales de VAD, y estos son los siguientes:
- siempre se debe pedir ayuda cuando estemos en una situación de VAD,
- el objetivo final es la oxigenación del paciente independientemente de cómo se consiga, ya sea con ventilación con mascarilla facial o con Dispositivo supraglótico o a través de intubación,
- se debe limitar el número de intentos de intubación,
- se debe considerar la posibilidad en estas circunstancias de despertar al paciente y posponer la cirugía,
- cuando exista una situación “No intubable- no oxigenable”, se debe realizar una coniotomía,
- esta decisión puede ser difícil de tomar y a veces se retrasa, lo que lleva a disminuir la seguridad del paciente.
Existe un gran número de Algoritmos de VAD en el mundo, de todos ellos los más conocidos son los de la Sociedad de Americana de Anestesia (ASA) (2) y la Sociedad Británica de VAD (Difficult Airway Society [DAS]) (3).
La ASA describió su primer Algoritmo en 1993, y diez años después lo revisó en 2003, apareciendo en este espacio de tiempo la Mascarilla Laríngea como primera técnica de rescate en situaciones de dificultad para intubar y para ventilar con mascarilla facial.
La última revisión se realizó en 2013 (4), y en este algoritmo se sigue manteniendo la estructura de los dos anteriores, es decir, inicialmente describe una valoración de dificultad de ventilar con mascarilla facial, de introducir un Dispositivo Supraglótico, de realizar una laringoscopia o intubación correcta, o dificultad de realizar una coniotomía en caso necesario.
Posteriormente, se establece un plan de manejo de VAD, respondiendo a una serie de preguntas como el realizar la intubación con el paciente despierto o dormido, manteniendo la respiración espontánea o no, utilizando un Videolaringoscopio como primera opción en caso de sospecha de VAD o utilizando una técnica invasiva desde el inicio o no usarla.
Posteriormente, se describe el propio Algoritmo. En un brazo del mismo se plantea la VAD prevista, donde se aconseja realizar la intubación con el paciente despierto, y en el otro brazo la aparición de una VAD no prevista, donde se comenta la importancia que el primer intento de intubación sea el “mejor intento o intento óptimo”. En este brazo, se recomienda limitar el número de intentos de intubación y pedir ayuda una vez diagnosticada una VAD.
Una vez que es evidente que no se puede intubar al paciente, se describe si se puede ventilar al paciente con mascarilla facial o no. Si es posible, nos encontramos ante una situación no urgente, y se aconsejan una serie de dispositivos (fibrobroncoscopio [FBO], videolaringoscopio [VDL], etc.).
Si empieza a fallar la ventilación se comenta el uso de una mascarilla laríngea y, si esta falla, ya nos encontramos en una situación urgente “no intubable- no oxigenable”, y se debe valorar el despertar al paciente y posponer la cirugía, y realizar una coniotomía si la situación empeora.
La DAS describe su último algoritmo en 2015 (5). Al igual que el previo de 2004 presenta 4 planes escalonados de manejo de la VAD. Un plan A, en el que se intenta intubar al paciente buscando un intento óptimo con Laringoscopia Directa con ayuda de guías o utilizando como primera o segunda opción el vídeolaringoscopio.
Si éste falla, se pasará al plan B utilizando de rescate un Dispositivo Supraglótico, aconsejando también el uso de la Mascarilla Laríngea de Intubación (ML Fastrach). Se recomienda intubar con ella con la ayuda de un FBO para conseguir un mayor éxito.
Si no conseguimos la ventilación adecuada se pasará al plan C, intentando de nuevo ventilar con mascarilla facial y, si todo falla y aparece una situación urgente “no oxigenable- no intubable”, se llegará al plan D, en el que se realizará una coniotomía.
En este algoritmo es la primera vez que se menciona el factor humano cuando se comenta, después de fracasar el plan B, “parar y pensar” y hablar con el equipo.
Bibliografía
- Presentación Grupo de Vía Aérea Hispanohablante (GVAH). AnestesiaR
- Apfelbaum JL, HagbergCA, Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118:251-270. (PubMed)
- Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, O’Sullivan EP, Woodall NM, Ahmad I. Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015 Nov 10. pii: aev371. [Epub ahead of print] (PubMed) (pdf) (web)
- Resumen del Algoritmo Vía Aérea Difícil de la American Society of Anesthesiologist 2013. AnestesiaR
- Resumen de las Guías de Intubación Difícil Imprevista DAS 2015. AnestesiaR
Cómo citar: Mariscal Flores, M., Martínez Hurtado, E., Rey Tabasco, F., Castellanos González, R. (2020). ¿Es útil el seguimiento de Algoritmos para el manejo de la Vía Aérea Difícil?. Revista Electrónica AnestesiaR, 11(10), 4. https://doi.org/10.30445/rear.v11i10.770
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