Rotura de músculo papilar anterolateral como manifestación principal de endocarditis infecciosa por Staphylococcus aureus

Un varón de 22 años ingresa por urgencias de nuestro hospital por disnea y fiebre, precisando de intubación y ventilación mecánica. La exploración ecocardiográfica mostró una insuficiencia mitral severa con rotura del músculo papilar anterolateral. Se realiza recambio valvular mitral, confirmando intraoperatoriamente la rotura del músculo papilar, sin evidencia de inflamación en los velos o cuerdas tendinosas. El análisis histológico y microbiológico demostró infeccción por Staphylococcus aureus.
Cárdenas Giraldo JA (1), Mataix Piñero JM (1), Vidal Porta P (1), Bernabéu Sanchez E (2).
(1) FEA, Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
(2) FEA. Cirugía Cardíaca. Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España.

Introducción

La rotura de músculo papilar secundaria a endocarditis infecciosa es una complicación rara, sobre todo cuando se presenta como la manifestación principal de una infección por un microorganismo agresivo como lo es el Staphylococcus aureus que suele producir además destrucción de los velos y del aparato subvalvular.
En términos generales, la endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad inflamatoria, exudativa y proliferativa del endocardio, que afecta más frecuentemente a las valvas, producida por gran variedad de microorganismos. Su incidencia oscila entre 1,5 y 11,6 casos por 100.000 habitantes en diferentes países (1). Las lesiones más frecuentes son las verrugas o vegetaciones que se forman y crecen a través de la colonización por gérmenes de agregados de fibrina y plaquetas, el denominado trombo fibrinoplaquetario. Las vegetaciones se localizan frecuentemente sobre las válvulas y en ocasiones se extienden hacia el endocardio ventricular y auricular, siendo detectadas a lo largo de la línea de cierre valvular. Las complicaciones cardíacas son las más frecuentes en la EI ya que ocurren hasta en la mitad de los pacientes. La insuficiencia cardíaca (IC) se observa entre el 42-60% de los casos de EI de válvula nativa y se presenta más frecuentemente en endocarditis que afectan la válvula aórtica en comparación con la válvula mitral. La causa más habitual de IC en pacientes con EI, es la insuficiencia valvular producida por el daño inducido por la infección. La IC por EI es la causa de cirugía cardíaca y de muerte más frecuente en la actualidad.
La insuficiencia valvular sobre válvula nativa puede ocurrir como resultado de rotura de cuerdas tendinosas, rotura, perforación, ulceración y/o desgarro de velos o por interferencia de la vegetación con el cierre del velo. La rotura de las cuerdas tendinosas es frecuentemente múltiple afectando los dos velos. La causa más frecuente de insuficiencia mitral en el contexto de EI se debe a la destrucción de la válvula siendo infrecuente la destrucción de los músculos papilares por invasión directa de la infección.
En cuanto a la etiología microbiológica, el Staphylococcus aureus (SA) es la causa más frecuente de EI en los países desarrollados. Datos de más de 70 millones de hospitalizaciones en Estados Unidos indican que las tasas de EI por SA han ido incrementándose sobre otras causas. Este incremento se debe en gran parte al contacto con los cuidados sanitarios (ej catéteres vasculares, heridas quirúrgicas, implante de dispositivos protésicos, hemodiálisis) y es especialmente prevalente en Norte América. La EI producida por SA se asocia a complicaciones más frecuentemente que por otros microorganismos ya que es habitualmente responsable de EI agudas y destructivas. La mortalidad es alta en el contexto de EI por SA en comparación con EI producidas por otros microorganismos, como por ejemplo por infecciones estreptocóccicas.

Descripción y antecedentes del caso

Paciente varón de 22 años, con antecedentes de asma bronquial y atopia con eczema generalizado que asocia prurito intenso en manejo antihistamínico. Consulta por urgencias por cuadro clínico de 1 día de evolución consistente en fiebre no cuantificada y desorientación. A su ingreso por urgencias presenta deterioro respiratorio progresivo con insuficiencia respiratoria severa e hipoxemia con saturación periférica de oxígeno del 40% a pesar de ventimask reservorio, TA: 90/50 mmHg, FC: 130 lpm, T: 38ºC, a la exploración soplo sistólico en foco mitral y lesiones cutáneas papulares en tronco y extremidades. En la analítica destacaba leucocitos 16.180/mm3, procalcitonina 62 ng/ml y en rx de tórax infiltrados alveolointersticiales bilaterales. En el ECG taquicardia sinusal sin alteraciones agudas de la repolarización . Se toman hemocultivos. Ante insuficiencia respiratoria grave con hipoxemia persistente a pesar de oxigenoterapia, se procede a intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Se realiza ecocardiografía transtorácica apreciando presiones de llenado elevadas del VI e insuficiencia mitral (IM) severa, por lo que se realiza ecocardiografía transesofágica (ETE) donde se aprecia prolapso del velo anterior mitral (Fig 1) con imagen sugestiva de rotura del músculo papilar anterolateral (Fig 2) e IM severa (Fig 3).

Figura 1 ETE, 2 cámaras, donde se aprecia el prolapso del velo anterior de la válvula mitral (flecha). LA, aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo
Figura 2 ETE, eje largo, donde se aprecia imagen sugestiva de rotura del músculo papilar anterolateral (flecha). Ao, aorta; LA, aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo.
Figura 3 ETE doppler color, 2 cámaras, donde se aprecia una insuficiencia mitral severa (flecha). LA, aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo.

Evolución del caso

Ante sospecha de endocarditis infecciosa (EI) se inicia antibioterapia con cloxacilina, daptomicina y gentamicina, además precisa de noradrenalina por tendencia a hipotensión y uso de diuréticos para el manejo de la IC con edema agudo de pulmón. Se avisa a cirugía cardíaca y es intervenido apreciando rotura del músculo papilar, con los velos y aparato subvalvular aparentemente normales, realizan recambio de la válvula mitral con prótesis mecánica sin incidencias. En los hemocultivos se aisló SA meticilin sensible. La anatomía patológica informó de tejido valvular con inflamación aguda y trombos en superficie con abundantes colonias de gérmenes.
Posteriormente el paciente presenta buena evolución postoperatoria, pasando a la planta donde completa el tratamiento antibiótico, recibiendo finalmente el alta hospitalaria.

Discusión

La rotura de músculo papilar en la EI de válvula nativa es una complicación muy rara y generalmente se acompaña de daño en las cuerdas y velos de la válvula. Revisando la literatura se encuentran pocos casos de rotura de músculo papilar anterolateral en el contexto de EI (2-3-4-5) y tan solo uno de ellos coincide con el nuestro, ya que se aisló también un SA y se apreció invasión directa del músculo papilar produciendo una insuficiencia mitral severa (5).
La destrucción exclusiva del músculo papilar por parte del microorganismo es infrecuente y pueden existir otros mecanismos fisiopatológicos tales como el embolismo séptico de una vegetación a una arteria coronaria con infarto y necrosis del músculo (3). Se han reportado otros casos de rotura de músculo papilar por EI pero aquí el músculo afectado fue el posteromedial (6-7-8).
El caso presenta además otras peculiaridades que llaman la atención como es el hecho de que se presente una EI en un paciente tan joven sin cardiopatía previa predisponente, además de la evolución tan aguda del caso (<24 h) y de la afectación predominante del músculo papilar estando la válvula y las cuerdas macroscópicamente sanas, por parte de un microorganismo agresivo que suele producir destrucción de velos y aparato subvalvular.
La infección por SA en este caso no se debe al contacto con los cuidados sanitarios ya que es una infección adquirida en la comunidad, cuya posible puerta de entrada ha sido el eczema y las lesiones cutáneas de rascado.
Como conclusión final es importante resaltar que en aquellos pacientes con sospecha clínica o diagnóstico confirmado de EI que presentan un empeoramiento rápidamente progresivo o mala evolución con deterioro respiratorio y/o hemodinámico, se deben descartar complicaciones graves de la EI, tales como la rotura del músculo papilar, que aunque infrecuente, debe ser tenida en cuenta ya que esta situación pone en peligro la vida del paciente requiriendo un diagnóstico rápido a través de ETE y un tratamiento quirúrgico urgente.

Bibliografía

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