Juan Gómez Arnau Díaz Cañabate
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
Referencia completa:
Jokeda RM, Cakmakkaya OS, Danzeisen O, et al. Ondansetron has similar clinical efficacy against both nausea and vomiting. Anaesthesia 2009; 64: 147-51. (Pubmed)
Introducción:
Desde hace tiempo se reconoce, sobre todo en el tratamiento de patologías comunes como la hipertensión, la diabetes mellitus o la dislipemia, lo que se ha llamado inercia clínica (1). Se dice que existe cuando el clínico, pese a conocer el problema no inicia o intensifica el tratamiento para lograr un objetivo. Se aducen para ello razones como sobrestimar los cuidados prestados, no dar importancia al problema y falta de rigor para actuar en búsqueda del objetivo. El clínico «se deja llevar» y no se empeña en corregir la alteración. Aparte, este fenómeno ocurre también en la literatura científica. Si uno se interesa por las guías clínicas, metanálisis y originales dedicados a la profilaxis farmacológica de las náuseas y vómitos postoperatorios aprende, si antes no lo había oído por boca incluso del delegado comercial que lo recomienda, que el ondansetrón es más efectivo como antiemético que como antinauseoso. La razón de esta diferenciación es una revisión sistemática realizada por Tramer en 2001 (2) en la que el autor, a la luz de sus resultados, afirmaba que «el efecto antinauseoso es menos pronunciado».
Pues bien, Jokeda et al desmienten en este trabajo (3) dicha afirmación, que había seguido su camino sin más objeción hasta el día de hoy.
Resumen:
Estos autores examinan 2576 pacientes tratados con ondansetron frente a 2485 controles, todos reclutados en el estudio IMPACT publicado en el NEJM del 2004 (4). Según sus datos no existe diferencia de efectividad al considerar las náuseas o los vómitos. Pero, además, Jokeda et al revisaron los datos del estudio de Tramer y encontraron que dos estudios con resultados excelentes en el capítulo de prevención de las náuseas fueron excluidos. Cuando ambos estudios se incorporan al metanálisis, las diferencias desaparecen.
En Resumen, Jokeda et al no observan mayor efecto antiemético que antinauseoso del ondansetron ni en sus propios datos ni en los del metanálisis de Tramer cuando éste se rehace sin exclusiones no justificadas.
Comentario:
El impacto del hallazgo no es crucial, aunque algunas guías recomiendan combinar agentes de perfil antinauseoso al ondansetron para paliar esta supuesta deficiencia. Sin embargo, el trabajo pone de manifiesto la inercia en la literatura científica: tópicos no suficientemente contrastados pueden arrastrarse durante años sin que ningún espíritu crítico los detenga. ¿No ocurre eso también en la historia clínica cuando uno y otro clínico arrastran un diagnóstico o un tratamiento? ¿No ocurrirá eso más a menudo en la historia clínica electrónica con la técnica del «corta y pega»?
Bibliografía
- Pillips LS et al. Clinical Inertia. Ann Intern Med 2001; 135: 825-34. (Pubmed) (PDF)
- Tramer MR. A rational approach to the control of postoperative náusea and vomiting: evidence from systematic reviews. Part II. Recomendations for prevention and treatment and research agenda. Acta Anesthesiol Scand 2001; 45: 14-19. (No abstract)
- Jokeda et al. Ondansetron has similar clinical efficacy against both nausea and vomiting. Anaesthesia 2009; 64: 147-51. (Pubmed)
- Apfel CC, Korttila K, Abdalla M et al. A Factorial Trial of Six Interventions for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting. N Engl J Med 2004; 350: 2441-51. (Pubmed) (PDF)
Juan Gómez Arnau Díaz Cañabate [email protected] Jefe de área. Área de Anestesia y Cuidados Críticos Hospital Universitario Fundación Alcorcón
se escribe ONDASETRON ¡¡¡
Jorge, sin negar que en determinados países se pueda llamar así, de hecho haciendo una búsqueda en google se obtienen resultados con n y sin ella, en el Vademecum español se encuentra el principio activo tal y como el autor ha presentado en su artículo. En cualquier caso, el objeto de la reflexión del artículo traspasa, no sólo la ortografía, sino el propio fármaco en sí. Lo mismo podríamos estar hablando del ondasetrón, como del uso de los betabloqueantes en el perioperatorio (puestos en duda en el POISE el año pasado) o de determinados efectos deletéreos de algunos gases anestésicos.
Yo interpretaría que el objeto de la crítica redactada por Juan Gómez-Arnau es que debemos intentar dirigir nuestros tratamientos tras la lectura crítica de los artículos originales, no de revisiones de revisiones -o peor, del amímesuenaque-.
Daniel Arnal
HU Fundación Alcorcón. Madrid.
Mi comentario es más bien de cuestión práctica. De acuerdo al artículo citado y a otros, la dosis recomendada para profilaxis y tratamiento es de 4 mg pero tengo la sensación (aunque no tengo recogidos los datos y estoy de acuerdo con Daniel en su crítica del «amimepareceque») de tener que repetir otra dosis y/o asociar otros fármacos en muchos pacientes o, dicho de otra forma, con demasiada frecuencia lo que, por otra parte, corresponde con los números del artículo citado aquí. Es decir, que la eficacia de una dosis aislada de ondansetón 4 mg es limitada, en el ámbito perioperatorio. ¿Estais de acuerdo? ¿hay algún artículo con datos más alentadores?
Lourdes,
en una revisión rápida he podido encontrar un artículo que quizá pueda serte de utilidad, aunque no sé si estarás de acuerdo con sus resultados. En el
J Clin Anesth. 1999 Sep;11(6):453-9.
estudiaron casi 2200 pacientes en los que se administró ondansetrón profiláctico (4mg). De los 418 que sufrieron náuseas/vómitos a pesar de la profilaxis, dieron una segunda dosis de 4mg a la mitad y placebo al resto. No encontraron diferencias entre grupos.
Teniendo en cuenta que era un ensayo clínico multicéntrico patrocinado por el propio laboratorio, quizá sea más razonable asociar algún otro antihemético en estos casos.
Daniel Arnal
HU Fundación Alcorcón
PD: Por favor, identificaros al escribir los comentarios. Es mucho más enriquecedor saber quiénes participamos en los debates.
Hola a todos,
Gracias por vuestro interés sobre ondasetron-ondansetron. Como dice Daniel más que referirme a las náuseas y vómitos postoperatorios mi intención era llamar la atención sobre la falta de espíritu crítico que muchas veces tenemos, pero puestos al tema clínico puedo añadir que:
1. En las guías clínicas se suele recomendar 4 mg de ondansetron como dosis profiláctica, sin que asociar otro antiemético permita disminuir la dosis. La asociación con otro antiemético (dexametasona 4 mg; droperidol 0,625-1,250 mg) está indicada según las guías , junto a estrategias de disminución del riesgo basal, en pacientes de riesgo moderado (escala Apfel igual o mayor a 2) o de riesgo elevado (Apfel 3 ó 4). Una vez establecidas las NyV la dosis es del 25%, esto es, 1 mg. Sin embargo si la dosis profiláctica ha siodo inefectiva quizá sea mejor cambiar a un fármaco de otra clase.
2. En ocasiones es inefectivo, quizá porque en ese determinado paciente las NyV no están mediadas fundamentalmente por serotonina de modo que los antagonistas 5HT3 no son efectivos o porque ese paciente es un metabolizador ultrarápido. Actualmente se cree que parte de los fracasos de los antagonistas 5HT3 se debe a duplicación o amplificación del gen que codifica el citocromo 2D6 de la familia p450 (Leer Kok-Yuen H, Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19: 606-611). En España ocurre en un 7-10% de la población.
3. A mi juicio el artículo más importante de los publicados los últimos años sobre este asunto es el de Apfel y col en NEJM 2004; 350 (24): 2441-51. En ese artículo se demuestra que la efectividad máxima de cualquier antiemético aislado es es del 26% y junto a otras intervenciones la máxima reducción de riesgo relativo es de alrededor del 70%. Por otra parte, de las guías publicadas quizá la más ilustrativa sea la de la SAMBA (Gan y col, Anesth Analg 2007; 105: 1615-28.
Un saludo,
Juan
Mi comentario es el siguiente, ¿ sirve este producto para el caso de la quimioterapia ? si alguien tiene una experiencia o un comentario haganmelo saber estoy muy interesada para poder ayudar a tantas personas que sufren por este tratamiento y que no pueden comer por lo menos 5 dias cada 21 dias que es el tratamiento .
gracias por anticipado.
Hola Mery,
Tu preocupación es compartida por todos. Gran parte de lo que sabemos sobre las NyV tras cirugía es merced a la investigación en este tema tras quimioterapia. Probablemente el mecanismo fisiopatológico es similar en ambos casos, aunque los quimioterápicos emetógenos tienen un efecto más pronunciado. El ondansetron es efectivo y se usa de rutina junto a otros productos como aprepitant. Éste es un inhibidor de la neuroquinina-1 y puede ser administrado por via oral o intravenosa (Fosaprepitant). Probablemente es el fármaco más empleado actualmente en ese contexto. Te envio dos referencias recientes:
1. Curran MP, Robinson DM. Aprepitant: a review of its use in the prevention of nausea and vomiting. Drugs. 2009;69:1853-78;
2. Hesketh PJ. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. N Engl J Med 2008; 358: 2482-94.
Un saludo,
Juan
Buenas tardes, les agradeceria que me oriente, tengo un familiar de 75 años que desde hace 3 estaba siendo tratado de cancer de prostata, al efecto solo se le administraba una vacuna o inyección mensual, en el mes de septiembre recayó, , se le suspendió el tratamiento del cancer, luego le colocaron un ano contra natura, pero de allí en más las náuseas y vómitos no le permiten comer nada, solo apenas beber algo de agua, le recetaron reliverán pero ese medicamento nada le hace, solo un bocado o un sorbo de agua que consuma inmediatamente le viene vómito de color amarillento, y es así que ya cada día está peor, su familia directa, se aferra al dicho del medico que le operó solo le dió algunos meses de vida,
Estoy desesperada ya ha perdido hasta su masa muscular, y solo en 3 meses!!
Podrian orientarme si el ondansetrón daría mejor resultado que el reliveran?. Mi esposo fue transplantado por linfoma de hodking hace ya unos años, eso me permitoó aprender algunas cosas, el se recuperó a la perfeccion y se que le administraron onsansetron y dastonil 5000 por la gran perdida de peso que había tenido.-Quisiera saber si en este mismo caso, serí positivo administrarselo , sinceramente noto cierto abandono por parte de los medicos que se suma a la ignorancia familiar, en definitiva no somos Dios para saber cuando morirá una persona, yo lo veo a él totalmente lucido, sin dolores,,,pero esos vómitos no le permiten alimentarde.Espero puedan ayudarme, infinitas gracias.-
Hola Ornella,
Siento mucho la situación de tu familiar. Esta página web no está diseñada como un foro para atender a pacientes. Por otra parte es una página cuya principal temática es la anestesia y los problemas de los anestesistas. Así pues no tenemos la experiencia necesaria para aconsejar un tratamiento en el caso de las náuseas y vómitos en un contexto oncológico. No obstante te diré algo:
El reliveran es metoclopramida, un fármaco hasta cierto punto útil en esa situación pero más a dosis altas con lo que también aumentan los efectos secundarios. El ondansetron puede ser efectivo, quizá más que el reliveran y tiene menos efectos secundarios. Es barato y accesible. De ese mismo grupo terapéutico es el palonosetron, más potente, de mayor duración de acción que el ondansetron, más moderno y más caro. Quizá puedas hablar a sus médicos de la posibilidad de recetar aprepitant que es muy efectivo en las náuseas y vómitos asociadas a quimioterapia y en otras situaciones. El dastonil 500 sirve como suplemento energético y no tiene nada que ver con este tema.
Por favor, toma esta información como una ayuda personal, pues te repito que nosotros, los anestesistas, tenemos más experiencia en las náuseas y vómitos tras la anestesia o asociados a tratamientos con morfina o derivados.
Te deseo mucha suerte.