Neuromodulación. Neuroestimulación de Cordones Posteriores

La neuromodulación es una ciencia que estudia la modulación eléctrica o quí­mica del sistema nervioso central para el manejo del dolor crónico o para mejorar la función neurológica. La estimulación de cordones posteriores, incluida dentro de la Neuromodulación, es una técnica utilizada desde hace más de 40 años en la práctica clí­nica. Inicialmente empleada solamente en trastornos del sistema nervioso, ha ido ganando terreno en el campo del tratamiento para el dolor crónico en los casos refractarios, dónde la terapia convencional no ha resultado eficaz¹.

Indicada fundamentalmente para el dolor de tipo neuropático (principalmente el sí­ndrome regional complejo y el sí­ndrome de espalda fallida), se ha utilizado posteriormente en Europa en dolor vascular/isquémico (grado III y IV de la clasificación de Leriche – Fontaine para la enfermedad vascular periférica, así­ como la angina refractaria). Actualmente se han diversificado tanto los productos utilizados para la neuromodulación como las localizaciones dónde se pueden aplicarla (subcutánea, nervios  periféricos y cerebral) y sus indicaciones: dolor central, disfunciones sexuales y urológicas, incontinencia fecal², dolor visceral, cefaleas⁷, enfermedades psiquiátricas.

La selección de pacientes para la implantación de un sistema de estimulación de cordones posteriores es muy importante y debe incluir: una información completa del procedimiento con sus posibles resultados y complicaciones, un diagnóstico eficaz, la integridad del Sistema Nervioso Central, ausencia de abuso de sustancias o litigios pendientes, sin olvidar que los candidatos deben ser pacientes portadores de dolor crónico intratable con perfil psicológico de buena respuesta en la evaluación psicológica previa a la implantación⁴.

Varios estudios avalan su eficacia y coste-efectividad a largo plazo, a pesar del elevado precio inicial de implantación^3,5. Kumar et al³, tras realizar un estudio comparando la terapia convencional y la estimulación de cordones en el sí­ndrome de la espalda fallida, concluyen que a partir de 2,5 años de la implantación del sistema los costes se igualan al tratamiento convencional.

Además de controlar o disminuir el dolor, se pretende mejorar la calidad de vida, reduciendo el uso de analgésicos, reincorporación a la vida laboral, social y familiar, la cual en muchas ocasiones se ve afectada. A nivel institucional esto se ve reflejado en menos dí­as de incapacidad, lo que también influye en el coste-beneficio⁵.

Entre sus complejos mecanismos de acción se incluyen: activación de las de ví­as espinobulbar, espinocortical, ví­as descendentes inhibitorias y circuitos supraespinales. Mecanismos gabaérgicos, adenosina, glutamato y aspartato dependientes. Mecanismos de mejorí­a del cociente demanda/suministro de O2, así­ como aumento del flujo arterial mediados por inhibición simpática y antidrómica que son los que más influirán en el dolor isquémico. Toda esa complejidad, también es responsable por las múltiples  indicaciones de esta técnica.

El procedimiento consiste en la implantación en el espacio epidural (sobre los cordones posteriores) y bajo control fluoroscopio, de electrodos dispuestos en forma lineal; conectados a una baterí­a (generador de impulsos) que se coloca en un bolsillo subcutáneo, y que se controla desde el exterior con un programador desde el cual se pueden variar parámetros como amplitud, voltaje, frecuencia y polaridad de las parestesias que se producen. Los electrodos pueden ser planos (para colocación a cielo abierto por técnica quirúrgica), o pueden ser cilí­ndricos (para colocación percutánea). Habitualmente en el área cervical se ubican a nivel de C5 a C7, en el área torácica baja a nivel T9 a T12 y de forma retrógrada en la zona sacra. El generador de impulsos de un sistema de neuroestimulación espinal emite estí­mulos⁵ eléctricos de bajo voltaje e induce una sensación de parestesias de proyección metamérica.

Ubicación  cervical  de electrodos.
Waldman Atlas of Interventional Pain Management, 2nd ed.

Ubicación torácica de electrodos.
Waldman Atlas of Interventional Pain Management, 2nd ed.

Además del riesgo asociado a la propia cirugí­a, los sistemas de Neuroestimulación pueden presentar complicaciones mecánicas (ruptura, migración, erosión, desconexión del electrodo) y complicaciones quirúrgicas (infección, hematoma o seroma, hemorragia epidural, fí­stula de lí­quido cefalorraquí­deo, radiculopatí­a motora, dolor). El paciente además puede experimentar pérdida del alivio del dolor o de estimulación, ambos indeseables en la estimulación (calambres o descargas) estimulación de la pared torácica o respuesta alérgica o inmune a los materiales implantados⁶.

Implantación percutánea de electrodo bajo control fluoroscopio

A pesar de las bases cientí­ficas y los esperanzadores resultados de centros de referencia en neuroestimulación, algunos análisis tratados con herramientas estadí­sticas tipo Cochrane, nos indican que aún no existen elementos para establecer un nivel de evidencia, ni de recomendación. Cabe señalar que los estimuladores fueron aprobados por la FDA y EA en 2.000 y 2.003, respectivamente, basados en los buenos resultados en control paliativo de los sí­ndromes dolorosos crónicos incoercibles a farmacoterapia y otros tratamientos. Los centros con mayor experiencia han recomendado ampliamente la neuroestimulación espinal obteniendo un nivel de control paliativo del dolor del 50 a 60% de acuerdo a diferentes series⁸.

En conclusión, la neuroestimulación es una herramienta útil en manos expertas y puede ser efectiva dónde otros tratamientos y técnicas han fallado.

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