¿Es el antecedente de intubación difí­cil un buen predictor de dificultad de intubación posterior?

El antecedente de intubación difí­cil se ha reconocido como uno de los predictores más importantes de dificultad de intubación. Sin embargo, los estudios no suelen manejar información obtenida de registros bien documentados. En este interesante artí­culo se analizan de forma prospectiva los datos obtenidos por la Danish Anaesthesia Database, procedentes de 25 departamentos de anestesia de 15.493 pacientes intervenidos entre 2.005 y 2.007 para evaluar el poder de un antecedente registrado de dificultad o fallo de intubación con laringoscopia directa como predector de dificultad o fallo de intubación en una anestesia posterior.
Dr. Alfonso Andueza Artal.

Referencia completa

Lundstrí¸m LH, Mí¸ller AM, Rosenstock C, Astrup G, Gí¤tke MR, Wetterslev J; Danish Anaesthesia Database. A documented previous difficult tracheal intubation as a prognostic test for a subsequent difficult tracheal intubation in adults. Anaesthesia. 2009 Oct;64(10):1081-8. (PubMed)

Introducción

El antecedente de intubación difí­cil se ha reconocido como uno de los predictores más importantes de dificultad de intubación. Sin embargo, los estudios desde los que se ha obtenido este dato manejan información referida por el propio paciente, no obtenida desde registros bien documentados.

En Dinamarca existe una base de datos que pretende recoger la información anestésica más relevante de todo paciente sometido a cualquier procedimiento quirúrgico en la nación.

Objetivo

El objetivo del estudio es evaluar el poder de un antecedente registrado de dificultad o fallo de intubación con laringoscopia directa para predecir dificultad o fallo de intubación en una anestesia posterior.

Material y métodos

Los datos son obtenidos de la Danish Anaesthesia Database; proceden de 25 departamentos de anestesia que ofrecieron información prospectiva a la base ví­a Internet sobre procedimientos realizados en el perí­odo 2.005-2.007. Se seleccionaron exclusivamente pacientes que fueron intubados mediante laringoscopia directa al menos dos veces en el perí­odo de estudio. Fueron excluidos aquellos que ya llegan intubados a quirófano, menores de 15 años y los pacientes que fueron programados de entrada para intubar con fibrosocopio.

Para considerar un antecedente de intubación como difí­cil, se utilizó la penúltima intubación de cada paciente y se aplicó la escala empleada en la base danesa que considera difí­cil toda intubación que requiere más de dos intentos o intubación por segundo anestesiólogo (grado 2) o intubación por otra técnica diferente a la laringoscopia directa (grado 3) o fallo de intubación (grado 4). Se consideraron intubaciones fallidas los grados 3 y 4.

Se calcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), likelihood positiva y negativa para describir la precisión del antecedente de dificultad de intubación para predecir nueva dificultad con laringoscopia directa y del fallo de intubación para predecir nuevo fallo con laringoscopia directa.

Se realizó un estudio de regresión univariante para evaluar la asociación entre el fallo de intubación con laringoscopia directa y varios factores (antecedente de intubación fallida con laringoscopia directa, grado Mallampati, edad, género, uso de relajante muscular, prioridad de la intervención, grado ASA). Posteriormente se realizó un estudio multivariante.

Resultados

El estudio se realizó sobre 15.493 pacientes en un perí­odo de 3 años. La proporción de pacientes con intubación difí­cil fue 5,1 % (5,0-5,3; 95% IC). La proporción de intubación fallida con laringoscopia directa fue 1,9% (1,82-1,98; 95% IC).

El 24% (21-28; 95% IC) de los pacientes con antecedente de dificultad de intubación con laringoscopia directa experimentaron nueva dificultad de intubación.

El 30% (24-36; 95% IC) de los pacientes con antecedente de intubación fallida con laringoscopia directa experimentaron nuevo fallo de intubación con laringoscopia directa.

El análisis multivariante demostró asociación entre la intubación fallida con laringoscopia directa y los siguientes factores: antecedente de intubación fallida previa con OR 22,9 (17,4-30,2; 95% IC), Mallampati III con OR 2,85 ( 2,49-3,28) y Mallampati IV con OR 7,70 (6,21-9,56).

Conclusión

Ni el antecedente registrado de intubación difí­cil ni el de intubación fallida con laringoscopia directa son suficientes como predictores únicos para predecir una posterior intubación difí­cil o fallida con laringoscopia directa.

Comentario

El articulo resulta interesante por varias razones:

En primer lugar por la fuente desde la que se recogen los datos para realizar la investigación, la Danish Anaesthesia Database. Es digno de admiración que los daneses hayan podido desarrollar un proyecto de envergadura nacional para registrar metódicamente los datos considerados más relevantes sobre las anestesias de todos los pacientes de un paí­s. Esto puede traer beneficios tan inmediatos como el colgar en las historias clí­nicas alertas automáticas de riesgo de intubación difí­cil, tal y como señalan los autores en la discusión, o que se puedan hacer estudios como el presente u otros similares 1, 2. En España, hasta donde conozco, no existe una iniciativa ni siquiera para ofrecer tarjetas identificativas a los pacientes con un antecedente semejante en un ámbito más pequeño como una ciudad o comunidad autónoma.

En segundo lugar porque cuestiona la creencia de que una intubación difí­cil o fallida previa como predictor único es suficiente para considerar que volverá a ocurrir. Creo que esta es una asunción general y no se basa en datos contrastados. Hasta la fecha estos predictores se habí­an analizado obteniendo los datos no desde documentación registrada si no en gran medida desde información referida por el paciente. Tales estudios mostraban resultados muy diferentes al del presente artí­culo (VPP 69-78%) 3, 4. Además como dice el propio autor, en la diferencia puede haber intervenido el hecho de que se empleen definiciones diferentes de intubación difí­cil. Esto pone de manifiesto nuevamente un problema ya muy conocido sobre el tema, y es la dificultad para encontrar una definición de intubación difí­cil que sea aceptada universalmente y permita comparar tanto nuestra práctica clí­nica con estándares aceptados o los resultados de los diferentes estudios.

Finalmente, a la vista de los resultados surge la cuestión de si un paciente con un antecedente de intubación previa difí­cil o incluso fallida es merecedor de entrada de una técnica de intubación alternativa o incluso de una intubación despierto. Para responder a este punto, creo que resulta clave conocer los datos sobre ventilación con mascarilla facial del procedimiento anterior, verdadero indicador de la morbilidad en ví­a aérea difí­cil. En ningún registro sobre ví­a aérea difí­cil deberí­an faltar los datos referentes a un determinante tan esencial de nuestra estrategia.

Bibliografí­a

 1.- L. H. Lundstrí¸m1 2*, A. M. Mí¸ller1, C. Rosenstock3, G. Astrup4, M. R. Ga¨tke1and J. Wetterslev2 and the Danish Anaesthesia Database. Avoidance of neuromuscular blocking agents may increase the risk of difficult tracheal intubation: a cohort study of 103 812 consecutive adult patients recorded in the Danish Anaesthesia Database. Br J Anaesth 2009; 103: 283-90.  (PubMed)

2.- Lars H. Lundstrí¸m, Ann M. Mí¸ller, Charlotte Rosenstock, Grethe Astrup, Jí¸rn Wetterslev. High Body Mass Index Is a Weak Predictor for Difficult and Failed Tracheal Intubation. A Cohort Study of 91,332 Consecutive Patients Scheduled for Direct Laryngoscopy Registered in the Danish Anesthesia Database. Anesthesiology 2009; 110(2):266-74.  (PubMed)

3.- Arne J, Descoins P, Fusciardi J et al. Preoperative assesment for difficult intubation in general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J Anaesth 1998; 80:140-6.  (PubMed) (Pdf)

4.- el-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index. Anesth & Analg 1996; 82:1197-204. (PubMed) (Pdf)

 

Dr. Alfonso Andueza Artal.írea de Anestesia y Cuidados Crí­ticos.Hospital Universitario Fundación Alcorcón

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4 Comments

  • Indudablemente,el antecedente de una intubación dificil puede alertar sobre una probable dificultad,
    pero me parece que no es una condición que obligue a plantear de entrada una conducta alternativa,pues en una intubación fallida intervienen tanto factores inherentes al paciente (anatomí­a,condición patológica,etc) como inherentes al operador (experiencia,adecuado posicionamiento del paciente,elección adecuada de la técnica,cansancio,etc),lo que explica que sólo el 30% de las intubaciones por laringoscopí­a directa fallidas lo sean en intentos posteriores.
    Coincido en que tal antecedente obliga a una evaluación cuidadosa de la ví­a aérea del paciente,incluyendo la posible ventilación dificultosa,dato que a menudo se pasa por alto.
    Serí­a muy interesante contar con un registro de dificultad de ví­a aérea normalizado a nivel nacional,y que los pacientes portaran consigo la información de dificultades que hayan presentado basadas en ese registro.

  • Me parece muy interesante este artí­culo, por un lado por la importancia de registrar todos los acontecimientos de intubación y ventilación difí­cil que hasta ahora que yo conozca en España sólo en el Hospital de Alcorcón se registra desde hace años.
    Y por otro, porque muchas veces no describimos con exactitud el evento sucedido y esto da pie a mal interpretar casos de intubación dificil que en realidad no lo fueron y esto acompañado a que los tests de predicción de VA a veces fallan, nos encontramos a veces en situaciones difí­ciles a la hora de decidir si realizar la intubación con el paciente despierto o dormido.
    Yo también estoy de acuerdo en la importancia de describir la ventilación que nos encontramos en situaciones de intubación difí­cil, porque esto nos ayudará mucho en futuras anestesias.
    Artí­culos de este tipo a mi particularmente me animan a comenzar el Registro de VAD en nuestro hospital.

  • Desgraciadamente, al revisar la literatura médica se aprecia que no hay una definición aceptada de forma general de qué es Intubación Difí­cil. A parte de la definición publicada por la ASA se pueden encontrar otras definiciones de intubación difí­cil como es fallo de intubación, más de dos laringoscopias, mas de tres intentos, pobre visualización de la glotis, movimiento de las cuerdas vocales, dificultad subjetiva por parte del médico y combinación de dificultad subjetiva y número de laringoscopias.

    En 1997 Adnet et al. proponen y validan una escala de intubación difí­cil la “Intubation Difficult Scale (IDS)” (Tabla.1) que permite de forma cuantitativa, comparar más objetivamente la complejidad de las intubaciones orotraqueales. Para la elaboración de la escala, el autor recogió siete factores que habí­an sido relacionados en la literatura con la intubación difí­cil (1).
    El valor en la escala de IDS es la suma de la puntuación del primer parámetro al séptimo. Un valor de cero corresponde a una intubación bajo condiciones ideales, al primer intento, por un único médico que realiza una única técnica, que intuba sin ejercer demasiada fuerza con el laringoscopio y con una exposición completa de la glotis. Un valor de 1 a 5 indica ligera dificultad y mayor de 5 intubación difí­cil.

    Tabla 1. Escala de Dificultad de Intubación (IDS).
    PARíMETRO PUNTUACIÓN

    Número de intentos > 1 N1

    Número anestesistas > 1 N2

    Número de técnicas alternativas N3

    Grado Cormack ” 1 N4

    Fuerza de tracción requerida
    Normal N5 = 0
    Incrementada N5 = 1
    Presión larí­ngea
    No aplicada N6 = 0
    Aplicada N6 = 1
    Movilidad Cuerda Vocal
    Abdución N7 = 0
    Addución N7 = 1

    TOTAL: IDS = SUMA DE LOS PUNTOS

    Benumof propuso dos buenas aplicaciones de esta escala. Primero, poder comunicar la dificultad total de intubación para un paciente dado al siguiente médico y, segundo, en la investigación del poder predictivo de una variable especí­fica en grupos de pacientes (2) .
    Para que esta escala sea práctica debe ser transmitida al siguiente anestesista con la puntuación total y en cada una de las siete variables.

    1) Adnet F, Borron SW, Racine SX,et al.The intubation difficult scale (IDS): proposal and evaluation of a new score characterizing the complexity of endotracheal intubation. Anesthesiology 1997;87:1290-7.
    2) Benumof JL. Intubation difficulty scale: anticipated best use. Anesthesiology 1997;87: 1273″4.

    Daniel Paz Martí­n
    Servicio de Anestesiologí­a y Cuidados Crí­ticos
    Hospital de Denia

  • Los ingleses que son el paradigma del buen hacer…Bueno ultimamente no son ese paradigma…
    Ya que son demasiado tradicionalistas, y razones tengo para ello…lo que si está claro es que dominan
    la literatura cientí­fica por el idioma…Lo inserto en inglés que da mas seriedad al comentario.
    Os mando lo que ellos recomiendan ante la situación de manejo de via aérea dificil y la carta que debe disponer el paciente para futuras anestesias.
    Se llama: Airway Alerts scheme: Documento de dificultad en el manejo de la ví­a aérea, propuesto por Liban JB 1996, y actualizado por Barron FA en 2003 UK.

    How UK anaesthetist sorganise, document and communicate difficult airway management.

    F.A.Barron, D.R.Ball, P.Jefferson and J. Norrie. Airway Alerts. How UK anaesthetist sorganise, document and communicate difficult airway management.
    Senior House Officer and Consultant, Department of Anaesthetics and Intensive Care, Dumfries and Galloway Royal Infirmary, Bankend Road, Dumfries, DG14AP, UK Assistant Director, Robertson Centre for Biostatistics, Glasgow University, Glasgow, UK. Anaesthesia, 2003, 58, pages 50″83.

    To the patient:
    Please keep this letter safe and show it to your doctor if you are admitted to hospital.
    Please show this letter to the anaesthetic doctor if you need an operation.
    This letter explains the difficulties that were found during your recent anaesthetic and the information may be useful to doctors treating you in the future.

    To the GP:
    Please copy this letter with any future referral.

    Summary of Airway Management
    Date of operation:
    Type of operation:
    Equipment used:
    Other information:
    Is awake intubation necessary in the future?
    Follow up care (tick when completed)
    Copies of letter  Spoken to patient
     One copy to patient  Anaesthetic chart complete
     One copy to GP  Information on front of case notes
     One copy in case notes  Medic Alert or Difficult Airway
     One copy in anaesthetic department Society referral (Specify)
    Name of anaesthetist: Grade: Date:
    If you require further information please contact the Anaesthetic Department.

    Reasons/comments
    Difficult mask ventilation? YES / NO
    Difficult Direct laryngoscopy? YES / NO
    Difficult tracheal intubation? YES / NO
    Laryngoscopy grade 1 / 2 / 3 / 4

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