Un clásico de 1967: ¿La epidural es cuestión de volumen?, ¿de concentración?… ¡De presión!

La implantación generalizada de la técnica epidural para la analgesia del parto en nuestro sistema de salud es un hecho relativamente reciente en España, aunque el conocimiento de la anestesia epidural metamérica se remonta a muchos años atrás. Pretendemos rescatar un artí­culo histórico y crear de paso un punto de partida frente al debate.
Dr A. Gironés Muriel.
Inma Pedraza Granados.
Hospital Sanitas La Moraleja. Madrid. España.

Artí­culo completo: Jose E Usubiag. Jaime A Winkiski . Lilia E Usubiaga. Epidural Pressure. An its relation to spread of anesthetic solution in epidural space. Anesth Analg July/August 1967 46:440-446 (html)

La implantación generalizada de la técnica epidural para la analgesia del parto en nuestro sistema de salud es un hecho relativamente reciente en España, aunque el conocimiento de la anestesia epidural metamérica se remonta a muchos años atrás.

Conceptos de autores clásicos como Labat, Pagés, Gutierrez o Bromage o algo más cercanos, como Hogan o Reyna, son a veces“ olvidados“ en la formación práctica de una técnica que, si bien no requiere de unos conocimientos profundos de fisioanatomí­a, estos sí­ serí­an necesarios para comprender las particularidades que esta técnica tiene y permitirí­an llegar a tener una base crí­tica sobre la que sustentar todos los estudios que se publican sobre la epidural obstétrica.

La manida frase de“ somos enanos a hombros de gigantes“ se impone en nuestra práctica asistencial y, para ello, considero interesante rescatar del olvido a uno de los artí­culos clásicos de Jose E. Usubiaga, un anestesiólogo de Buenos Aires, y por tanto un compañero que dominaba el idioma de Cervantes, que se preguntó allá por mediados de los 60 el origen de la variabilidad clí­nica de la epidural.

Si pensamos en el espacio epidural como un espacio tridimensional virtual que necesita ser distendido para convertirse en real, es necesario acogerse a términos como las relaciones entre presión y volumen dentro de dicho espacio. La distensibilidad de este espacio marca el alcance de la distribución de la solución anestésica y de su efecto clí­nico. Por tanto, el dogmatismo que a veces se aplica a dosis propuestas para impregnación y mantenimiento de la epidural obstétrica en ciertos protocolos anestésicos puede chocar con la idea de que la distensibilidad del espacio epidural es impredecible en cada persona y que su efecto dependerá de la presión residual que logremos introducir para distender el espacio epidural hasta las metámeras elegidas.

Desde Janzen, que describió la existencia de presiones negativas en el espacio epidural, diversos autores han estudiado el tema de la compliancia epidural. Usubiaga, en 1.967, publicó este articulo en el que midió la variación de la presión epidural durante los 5 minutos consecutivos a la inyección de 10 cc de solución anestésica a una velocidad constante. Para ello estudió a 405 pacientes entre 8 y 93 años tanto en decúbito lateral como sentados, principalmente a nivel lumbar, con 242 pacientes, y encontró variaciones de hasta 60 cm de H20 entre ellos, con una propagación relativamente corta a través del canal epidural. Lo clarificador de su estudio es que encontró diferencias de distribución asociadas a patrones de presión según la edad del paciente, no en cambio con su altura o su peso.

En dicho estudio se observa un rápido aumento de la presión epidural postinyección en jóvenes, con normalización de ésta a los 30 segundos. En cambio, la evolución en pacientes mayores parece ocurrir de una manera más mantenida en el tiempo , con una reducción de la presión pico de manera más progresiva hasta llegar a estado de meseta, que podí­a llegar a varios minutos de duración. Midió también la extensión del bloqueo desde varios puntos de administración y su relación con las presiones encontradas, así­ como la distribución de las soluciones anestésicas, sobre todo desde la zona lumbar, y su relación con dicha distensibilidad.

La importancia de esto radica en que es fue capaz de demostrar que la presión epidural residual es la que se correlaciona con la extensión de la anestesia. Y que esta varí­a según localización y edad.

Por tanto, debemos pensar que dentro del sistema lí­quido en el que se transforma el espacio epidural la presión residual no se obtiene sólo por la cantidad de volumen de fluido administrado, sino por la capacidad del continente y por la presión de administración, lo cual va en contra de algunos protocolos actuales de administración.

Aun sin contar con un adecuado análisis estadí­stico, y tratándose de un estudio observacional, este sencillo artí­culo puso de manifiesto las premisas que posteriores autores constataron, como Hogan Q, y siguió siendo uno de los artí­culos más citados en posteriores publicaciones sobre la epidural. Como conclusiones expone que la inyección epidural de cortos volúmenes de solución anestésica producen una débil y transitoria elevación de la presión en el espacio epidural y que la transmisión de dicha presión a territorios vecinos como el espacio intradural es inapreciable. Además, sugirió que esta baja presión, más llamativa en pacientes jóvenes, provoca mayor segmentación de la anestesia y aumentaba la posibilidad de una lateralización analgésica.

Aplicado a efectos prácticos, este artí­culo denuncia la corriente de usar volúmenes pequeños o la aplicación de bolos a través de máquinas PCA con admisión lenta puesto que, como se deriva de su lectura, la suma simple de volúmenes al espacio epidural no conduce a una extensión del bloqueo si no se acompaña de un aumento de presión en dicho espacio.

También observó el patrón anárquico de distribución de la solución anestésica que sigue ví­as de baja presión, variables individualmente y que se recoge en espacios de mayor capacitancia por donde se escapa dicha presión residual.

Las paredes laterales del espacio epidural están fenestradas por los foramen intervertebrales que dan paso a los nervios raquí­deos propiamente dichos. A través de estos agujeros de conjugación se establece continuidad con el espacio intervertebral y el propio epineuro de la vaina nerviosa. Esta continuidad tiene su importancia en la extensión del bloqueo, puesto que siempre existe una cantidad variable de anestésico que se“ escapa“ por estos agujeros, con una permeabilidad alta en personas jóvenes y menor según avanza la edad del paciente, mayor a nivel lumbar que a nivel torácico, lo que implica una importante modificación de la compliance del espacio y, por tanto, una diferencia de la extensión del bloqueo metamérico. Hogan apuntarí­a más tarde que, debido a la fuga de liquido a través de estos espacios, la distribución metamérica se hacia más homogénea con volúmenes más altos. Estudios posteriores constataban una variabilidad de la extensión según fuera de distensible el espacio y la permeabilidad de estos foramen intervertebrales.

En la imagen superior podemos apreciar la distribución de 7 cc de lí­quido con contraste en una paciente de 55 años donde se observa la extensión a 2-3 metámeras de manera casi unilateral, y cómo gran parte de la solución se escapa por los foramen intervertebrales.

Debemos preguntarnos también como la transmisión de las presiones originadas por las contracciones a través de la ingurgitación del territorio venoso epidural puede modificar las presiones residuales en un espacio de gran capacitancia, circunstancia esta que ha llevado a maximizar su efecto y provocar una tendencia a la infradosificación, aun cuando la administración se ejerza entre contracciones.

Por tanto, ante una lateralización anestésica de nuestra epidural nos debemos preguntar siempre cuál es la cantidad real de anestésico que ha llegado a la raí­z metamérica en cuestión y aportar el suficiente volumen con la adecuada presión para poder impregnarla de anestésico. No podemos echar siempre la culpa a supuestas tabicaciones y fibrosis del espacio epidural que, aunque existen, son menos frecuentes. Con cierta perspectiva debemos valorar la cantidad de volumen que debemos introducir cuando intentamos, por ejemplo, impregnar una raí­z T10 contralateral desde las proximidades de una gruesa raiz lumbar para impedir el dolor a nivel inguinal que tí­picamente presentan muchas parturientas con la epidural puesta.

Estos conceptos, que parecen antiguos, son a veces olvidados en la actividad asistencial de ciertos grupos hospitalarios, donde se proscriben, de manera taxativa, volúmenes altos de impregnación por cuestiones de seguridad, y se desdeña la importancia de conseguir presiones adecuadas en la infusión de los bolos de refuerzo. Obviamos en ocasiones si las necesarias y útiles PCA o bombas de infusión administradas a nuestras pacientes son capaces de aplicar la adecuada presión para extender un bloqueo que se presenta insuficiente,

Es posible observar cómo la actuación anestésica ofrecida cuando no se alcanza a controlar el dolor tras varios bolos administrados a través de la máquina es la de, o bien subir la concentración de anestésico y provocar un mayor bloqueo motor, o bien achacarlo a tabiques y fibrosis de la paciente, cuando lo razonable serí­a probar a subir presiones de administración o incluso colocar otro punto de administración más cercano a la metámera no impregnada.

Sirva esta pequeña aportación como recordatorio y homenaje a anestesiólogos de habla hispana que consiguieron crear literatura de impacto con artí­culos sencillos, y también un punto de partida frente al debate que he formulado al principio y en el que, estoy seguro, todo anestesiólogo puede aportar algo interesante.

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8 Comments

  • ¡Excelente recomendación de mi amigo el Dr. Jorge Bentancur! Felicitaciones, Dr. Gironés por este su escrito. Apoyo la importancia del volumen y la concentración en la anestesia epidural; pero, como Ud. bien nos muestra, Dr. Gironés, la complianza del espacio epidural es primordial.

    • Tanto Usubiaga como otros autores consideran que los volúmenes altos disminuyen la aleatoriedad de la distribución del lí­quido anestésico. Ahora bien como en cualquier espacio distensible hay que valorar varios factores y no solo el volumen.
      En pacientes ancianos o pacientes que por cualquier motivo tengan una menor capacitancia hay que pensar que con volúmenes más pequeños alcanzaremos una buena extensión metamerica.
      El lugar de inyección también tiene una influencia en esta cuestión. Las raí­ces lumbares bajas, especialmente L5 y L4 tienen un mayor escape de solución a través de los agujeros foraminales, por lo que obtendremos menos presión residual al administrar solución anestésica a dicho nivel.
      Es también sabido, que el grosor del espacio epidural varia varios milí­metros según el nivel en el que nos encontremos. Por tanto, su compliance varí­a según su grosor.
      La posición también influye en esta cuestión, pues desde que gutierrez, en 1932 describiera la técnica de la gota pendiente aprovechando la presión negativa en dicho espacio, varios autores han escrito sobre la misma cuestión, desde Eaton que negaba dicha presión negativa hasta McIntosh y Bryce Smith que comprobaron que las presiones extraperidulares se transmití­an a dicho espacio. P.Gauthier ” Lafaye en su ya clásico libro resumí­a estas cuestiones y afirma que la variaciones de las presiones peridurales están relacionadas con la posición del paciente y con la región puncionada y son comprobables clí­nicamente en el bloqueo de la extensión.

      En definitiva, aunque el volumen es lo que marca la extensión ( Bromage ) hay que valorar otros factores en su conjunto y pensar en presiones, no solo en volumen aunque estos dos conceptos estén muy relacionados.

      Por tanto, el pensar solo en volumen como única respuesta a la extensión metamerica, es quedarse corto. La misma cantidad administrada a mayor velocidad produce mayor aumento de la presión, y por tanto de la extensión. ( Por ello pedimos en nuestro pequeño articulo valorar las bombas de infusión continua que administramos a nuestras pacientes, pues la mayorí­a de ellas administran bolos a baja velocidad o a baja presión ).
      Aun así­, esta claro que a igualdad de distensibilidad, si administramos mayor volumen, obtendremos mayor presión ,y por tanto mejor extensión metamérica de la solución anestésica , pero siendo el más importante , ( el volumen ) ,no es el único que modifica estas presiones.

  • Excelente aporte Dr. Girones, pero hay algo que no me queda muy claro, la ecuación de distensibilidad establece una proporcionalidad directa con el volumen y proporcionalidad inversa con la presión:

    C: V/P

    La velocidad de inyección no entra en esta ecuación, pero si en la forma no abreviada de la misma ecuación de newton, indudablemente al inyectar más rápido se puede sentir la mayor presión que trasmite al espacio peridural, no serí­a más exacto decir presión pico o presión de inyección en el espacio peridural? porque la presión que finalmente se alcanza en el espacio peridural depende de la compliance y del volumen, es decir al terminar la inyección(flujo 0) la presión va a ser la misma indiferente de la velocidad de inyección, esto bajo iguales parámetros de volumen y compliance.
    Pienso que para este caso el espacio se convierte en algo dinámico y talvés la ecuación de newton sin simplificar podria explicar mejor el comportamiento:

    ∆P= ∆V x E + Q x R

    Si el flujo es cero la segunda parte se convierte en cero y la presión depende solamente del volumen y de la elastancia, si existe flujo como durante la inyección la magnitud de ese flujo y la resistencia a ese flujo determinan de forma importante la presión del espacio peridural y la distribución del agente anestésico

  • Buscando la pista de viejos amigos de los años de formación en la Clí­nica Puerta de Hierro, entre los cuales se cuentan Santiago Garcí­a y Antonio Planas, me encuentro con este reporte sobre el efecto de la velocidad / presión de inyección de anestésico local en el espacio epidural y la extensión del bloqueo.
    En Chile tenemos una gran experiencia en bloqueo epidural en el trabajo de parto, de hecho es polí­tica de salud pública la administración de analgesia neuroaxial para el 100% de los trabajos de parto (que no se cumple por falta de anestesistas suficientes en la red pública).
    En mi caso, trabajo hace años como anestesista en la maternidad de la Clí­nica Dávila de Santiago de Chile, donde en 2010 tuvimos 7400 partos, y damos anlagesia epidural o combinada a todos ellos, salvo las cesareas electivas que casi en su totalidad las hacemos con anestesia subaracnoidea.
    Efectivamente, la extensión del bloqueo principalmente se consigue con el volumen. Nuestra técnica es administrar bolos y no la administración de infusiones contí­nuas, ni tampoco con bombas de PCA, si bien tenemos como hacerlo sin problemas. La enorme práctica diaria y las implicancias médico-legales derivadas de incidentes y accidentes, nos han llevado a preferir los bolos de refuerzo administrados por el propio anestesista (actividad no delegable), por lo que puedo decir con propiedad que la presión y la velocidad de la inyección, si bien en ciertos casos puede influir (directamente proporcional) en la extensión del bloqueo, en general no tiene ese efecto, sino que se asocia mas a bloqueos insuficientes o a lateralizaciones, muy probablemente por mayor escape de anestésico por los agujeros de conjunción. Todo esto ocurre en pacientes mujeres jóvenes, en edad fértil y en etapa tardia de la gestación.
    El comportamiento en otro tipo de sujetos no es igual, especialmente a mayor edad, en que hay mucho menor salida de la solución por los agujeros de conjunción. En esos casos no convienen los volúmenes altos y menos las infusiones con mayor presión, pues el bloqueo puede llegar a tener una extensión mucho mayor de la deseada, con todo lo que de ello deriva.

    • El espacio epidural como se sabe es un espacio virtual, para poder distender ese espacio se necesita definitivamente presion en el momento de la inyeccion, el volumen i la rapidez de la inyeccion va de acuerdo a la necesidad del tipo de cirugia o el nivel de extension que el anestesiologo desee, como ejemplo si la puncion se la realiza en L4 L5 o L3 L4con un bajo nivel de presion i una velocidad de inyeccion lenta lo que se provocara primero es que no haya una distencion del espacio lo suficientemente apropiada como para que el anestesico se distribuya uniformemente en todas las raices nerviosas que se encuentran lateralmente del espacio i provocando ahi si una lateralizacion del bloqueo, i mas aun cuando sabemos que la anestesia peridural es segmentarea, por lo tanto tampoco habra un buen nivel de bloqueo en los segmentos superiores ya que eso lo da la rapides de inyeccion ( dentro del espacio se forman pequeños remolinos que van ascendiendo) i la presion, muy aparte del volumen, ya que eso va de acuerdo a la edad tambien del paciente.

  • siguiendo lo estudiado por nosotros y descito en mi Tesis Doctotal (MORFO-FISIOLOGIADEL ESPACIO EPIDURAL, ANALISIS EXPERIMENTAL) leida en la Facultad de Medicina de Barclona el 1 de febrero de 1979, demostramos que además de las 3 teorí­as de la formación de la presión negativa en dicho espacio Para nosotros no son validas y describimos una 4ª teorí­a denominada “EMBRIOLOGICA O DEL EMBOLO” que seproduce durante el desarrollo embrionario al llegar al 3er, mes de gestaci-on, debido a la desproporción de crecimiento de las estructuras que actuará en forma de émbolo. Semejante a lo que ocurre en la cavidad pleural descrito por TAYLOR en 1964 que actua de forma semejante ya que la caja torácica crece más rapidamente que los pulmones en consecuencia, la distensión elástica también aumenta y con ella crece la presión negativa intrapleural..Partiendo de esta base, de la existencia de la presión negativa en el espacio epidural desarrollamos la función de dicha presión en en el espacio raquideo.

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