Ví­a Aérea Difí­cil Desconocida en pacientes obstétricas

epidural del parto
La Ví­a Aérea Difí­cil (VAD) supone un auténtico desafí­o en las pacientes obstétricas, sin que se haya establecido un consenso para su manejo o un algoritmo universalmente aceptado. En el presente trabajo se elaboró un algoritmo para VAD desconocida en pacientes obstétricas y se creó un listado de habilidades necesarias para resolver situaciones crí­ticas (simulaciones clí­nicas de alta fidelidad) para evaluar a residentes de anestesia.

Desarrollo de un nuevo algoritmo para la formación en simulaciones de situaciones crí­ticas.

epidural del partoAntonio Garcí­a Rueda

Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid.

Artí­culo original: Mrinalini Balki, M.B.B.S., M.D., Mary Ellen Cooke, M.D., F.R.C.P.C.,Susan Dunington, M.A., R.R.T., F.C.S.R.T., Aliya Salman, M.D., F.R.C.P.C., Eric Goldszmidt, M.D., F.R.C.P.C. Anesthesiology 2012; 117: 883-97. (PubMed) (pdf) (epub)

Introducción

La Ví­a Aérea Difí­cil (VAD) supone un auténtico desafí­o en las pacientes obstétricas no habiéndose establecido un consenso para su manejo o un algoritmo universalmente aceptado. La“ causa anestésica“ permanece en la lista de primeras causas de mortalidad materna, y el manejo de la ví­a aérea lidera esta categorí­a. La dificultad de intubación en estas pacientes llega a ser hasta 10 veces mayor que en la población general, por lo que la altí­sima morbi-mortalidad tanto materna como fetal asociada a un manejo deficiente la ví­a aérea desconocida en la paciente obstétrica exige más atención.

Material y Métodos

Se elaboró un algoritmo para VAD desconocida en pacientes obstétricas basado en el consenso, algoritmos previamente publicados, revisión de la literatura y la propia experiencia. Con el resultado obtenido se creó un listado de habilidades necesarias para resolver situaciones crí­ticas de manejo de pacientes con VAD desconocida en obstetricia (simulaciones clí­nicas de alta fidelidad), que sirvió para evaluar a residentes en sus últimos 2 años de especialización. Para ello se utilizaron 4 escenarios de simulación con dificultad inesperada en la ví­a aérea de pacientes obstétricas:

– Escenario 1: emergencia fetal (prolapso de cordón) de paciente con dificultad de intubación inesperada y que no se puede ventilar.

– Escenario 2: emergencia materna (hemorragia masiva y subsecuente pérdida de bienestar fetal) de paciente con dificultad de intubación inesperada y que se puede ventilar pero con inestabilidad materna progresiva.

– Escenario 3: emergencia fetal (rotura vasa previa) con dificultad de intubación inesperada pero que se puede ventilar.

– Escenario 4: cesárea electiva bajo anestesia general por imposibilidad de anestesia regional, con dificultad de intubación inesperada pero que se puede ventilar.

Resultados

Aceptaron participar 16 residentes de anestesia, 7 de ellos en su 4º año de residencia y 9 en el 5º. Se identificaron una serie de errores de actuación comunes, siendo las tareas que al menos el 50% de los participantes no realizó o las realizó en un tiempo mayor al previsto las siguientes:

– Pedir ayuda especializada o solicitar el carro de intubación difí­cil.

– Pensar alguna alternativa a la intubación durante los intentos para conseguir colocar una mascarilla larí­ngea (LMA).

– Reconocer que la oxigenación era inadecuada (en escenario 1)

– Considerar la ví­a aérea definitiva tras el parto si la madre estaba inestable (en escenario 2).

La LMA fue considerada como opción en sólo 47% de los escenarios (30 de 64), y se realizaron más de 3 intentos de intubación en el 13% de los casos (8 de 64).

Para elaborar el algoritmo las múltiples posibilidades clí­nicas de presentación se agruparon en 3 posibles contextos: cesárea electiva o cesárea urgente por causa materna o por causa fetal, y 2 posibilidades en cada una de ellas, dificultad o no para ventilar.

Con estas 6 situaciones clí­nicas se elaboró el algoritmo, considerando que las 3 que presentan dificultad para ventilar confluí­an todas en una misma ví­a final común, la ví­a aérea transtraqueal y cesárea inmediata, y las otras 3, en las que si se podí­a ventilar, tení­an 3 alternativas: proceder sin tubo endotraqueal o despertar a la paciente y escoger entonces entre una intubación despierto o una anestesia regional.

algoritmo-VADobst

Con el diseño del nuevo algoritmo, se creó un listado de habilidades crí­ticas que se utilizó en la evaluación del manejo de los 4 escenarios de simulación.

  1. Reconocer fallo de intubación.
  2. Reconocer facilidad/dificultad de ventilación con mascarilla facial.
  3. Vigilar en el monitor el deterioro de la saturación/hemodinámico.
  4. Pedir ayuda especializada.
  5. Pedir el carro de ví­a aérea difí­cil.
  6. Informar al obstetra.
  7. Considerar segundo intento de intubación/LMA.
  8. Usar distintas alternativas en cada intento de intubación.
  9. Vigilar monitores/comunicación con el equipo.
  10. Reconocer oxigenación inadecuada/mantener oxigenación adecuada.
  11. Realizar cricotiroidotomia si dificultad ventilación/oxigenación.
  12. Considera iniciar cesárea si urgencia materna/fetal: a) Considerar inicio de cesárea si urgencia materna/fetal: si ventilación posible->permitir, incluso sin ví­a aérea definitiva; si ventilación no posible->permitir después de cricotiroidotomia. b) Si no urgente: detener el caso y despertar.
  13. Adecuado manejo hemodinámico materno.
  14. Considerar ví­a aérea definitiva tras obtención del feto si la madre continua inestable.
  15. Adecuado manejo de la ví­a aérea.

 (Listado de habilidades crí­ticas en el manejo de VAD paciente obstétrica.)

Conclusiones

Se identificaron varios errores frecuentes y áreas en las que era necesario mejorar el aprendizaje. Estas incluyeron la llamada para solicitar ayuda especializada, la petición del carro de ví­a aérea difí­cil, limitar el numero de intentos de intubación, considerar el uso de una LMA y reconsiderar una ví­a aérea definitiva si la madre continuaba inestable tras la extracción del feto.

Comentario

La aportación de un nuevo protocolo no supone una novedad importante en el campo de la ví­a aérea, aunque si es una fortaleza del artí­culo reclamar el foco de atención sobre la que constituye uno de los principales riesgos maternos en la paciente obstétrica, el manejo de la ví­a aérea, aunque esta haya disminuido en los últimos años con la utilización de la anestesia regional para la cesárea.

Aunque existen infinidad de algoritmos, protocolos, guí­as clí­nicas…, casi tantas como instituciones o sociedades cientí­ficas dedicadas al tema, es cierto que la utilidad de los mismos depende de la imposibilidad de formarse en todos los elementos disponibles en la actualidad, y por ello es fundamental la organización de la asistencia de VAD en cada servicio, con el material disponible.

Las diferentes guí­as clí­nicas publicadas recomiendan el desarrollo de programas de formación para capacitarse en el uso de sus algoritmos, aunque los organismos responsables de la formación y acreditación en la especialidad no han definido explí­citamente un programa sobre el tema (Accreditation Council for  Graduate Medical Education (ACGME) en EEUU, y European Board of Anesthesiology, Reanimation and Intensive Care en Europa). El entrenamiento en situaciones crí­ticas ha demostrado ser una herramienta útil en la formación continuada, mejorando y agilizando las pautas de actuación y los patrones de respuesta.

Entre las debilidades del artí­culo está el pequeño tamaño muestral, al referirse sólo a 16 residentes. Llama la atención que, aunque se invitó a participar a 40 residentes senior, todos ellos en su 4º y 5º año de residencia, sólo 16 de estos aceptaron participar, y no se recoge cual fue el motivo de rechazo por esa mayorí­a para no realizar las pruebas. La información sobre estos motivos podrí­a contribuir a mejorar la aceptación y generalización de este entrenamiento.

Por otra parte, el estudio no valora las distintas opciones que se tomaron a la hora de obtener la intubación de las pacientes, y sólo persigue progresar en la resolución de la cesárea, independientemente del tipo de estrategia utilizada, no evaluándose el nivel de conocimientos o las habilidades técnicas de los participantes en los ejercicios de simulación, sólo si su pauta de actuación se ajustaba al listado de habilidades crí­ticas creado previamente y la rapidez en la toma de decisiones. Esto constituye una de las posibles limitaciones en estos ejercicios: mostrarnos si sabemos“ que es lo que hay que hacer“, pero no“ si sabemos hacerlo correctamente“.

Bibliografí­a

1.-Mariscal Flores ML, Pindado Martí­nez ML, Paz Martí­n D. Actualizaciones en ví­a aérea difí­cil. 2012 Medex Técnica SAL. ISBN 978-84-615-6688-4. (web)

2.- Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE): Saving mother´s lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-08. The Eight Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011; 118 (Suppl 1): 1-203. (PubMed)

3.-Ross BK: ASA closed claims in obstetrics: Lessons learned. Anesthesiol Clin North America 2003; 21: 183-97. (PubMed)

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5.- American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway: Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on  Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-77. (PubMed) (pdf) (epub)

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7.- Section and Board of Anesthesiology European union of Medical specialist, Carlsson C, Keld D, van Gessel E, Fee JP, van Aken H, et al. Education and training in anesthesia-revised guidelines by the European Board of Anaesthesilogy, reanimation and Intensive Care. Eur. J. Anesthesiol. 2008; 25 (7): 528-530. (PubMed)

Antonio Garcí­a Rueda
Anestesia y Reanimación.
Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid.

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Los autores declaran que el manuscrito no ha recibido financiación, no existe conflicto de intereses y no aparecen datos de pacientes.
Imágenes propiedad de AnestesiaR.
Tabla de Algoritmo propiedad de Anesthesiology.
Escrito por

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