Programación errónea de una bomba de TCI. Caso SENSAR del trimestre

Bomba de TCI
Se presenta un caso comunicado en la base de datos de SENSAR (www.sensar.org), describiendo el incidente, el análisis de sus causas, así­ como las medidas de mejora que se implementaron para intentar evitar incidentes similares en el futuro y fomentar la cultura de seguridad en la organización.

El caso que publicamos a continuación pertenece a una serie basada en incidentes reales del Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Los incidentes, comunicados de forma anónima confidencial y voluntaria al mencionado sistema, son seleccionados por los diferentes grupos de análisis por su singularidad y las posibilidades de aprendizaje que ofrecen.  La serie, de carácter trimestral, se publica en la Revista Española de Anestesiologí­a y Reanimación (REDAR). Con posterioridad, las webs de SENSAR, la SEDAR y AnestesiaR han recibido autorización para la publicación conjunta del texto í­ntegro de dicho artí­culo. Agradecemos a los responsables de la REDAR el apoyo a la divulgación de la iniciativa y animamos a la comunidad de anestesiólogos española e iberoamericana, en cualquier caso, a divulgar los casos lo máximo posible para que todos podamos aprender de los incidentes sucedidos a otros.

Original:

Programación errónea de una bomba de TCI. Caso SENSAR del trimestre. Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014; 61: 0.e1-e4 (PubMed)

Descripción del incidente

Se presenta un caso comunicado en la base de datos de SENSAR (www.sensar.org), describiendo el incidente, el análisis de sus causas, así­ como las medidas de mejora que se implementaron para intentar evitar incidentes similares en el futuro y fomentar la cultura de seguridad en la organización.

El incidente comunicado ocurrió en un paciente sometido a un recambio valvular aórtico. Tras monitorización e inducción de la anestesia general, se inició una perfusión de remifentanilo mediante sistema de infusión con una bomba tipo «target controlled infusion» (TCI, «infusión controlada por objetivo»), que habí­a sido previamente programada. La bomba dio un error de funcionamiento al inicio de su uso, por lo que se procedió a reemplazarla por otra rápidamente, para poder iniciar la perfusión de remifentanilo antes de la incisión quirúrgica. Se programó la segunda bomba de TCI velozmente, y se inició la perfusión de remifentanilo aparentemente sin problemas. Pasados unos minutos desde la incisión el paciente presentó hipotensión arterial moderada pero persistente, a pesar de la administración del tratamiento habitual para la misma. Se inició tratamiento con noradrenalina en perfusión continua, que hubo de mantenerse tras la entrada en circulación extracorpórea. Durante la cirugí­a se observó que la jeringa de remifentanilo se acabó antes de lo esperable, en función de la dosificación y concentración del fármaco teóricamente administrados, en 2 ocasiones. Ante este hecho, se revisó la bomba de TCI, observándose que estaba erróneamente programada para infusión de propofol en vez de para remifentanilo.

Análisis del incidente y discusión

El empleo de bombas de perfusión continua supone una fuente de posibles problemas que pueden poner en riesgo la seguridad del paciente, relacionados en la mayor parte de los casos con errores humanos y no con fallos en el aparato, siendo los eventos relacionados con bombas de jeringa los que muestran los mayores problemas en términos de morbimortalidad (1). De los incidentes comunicados en SENSAR hasta 2011, los relacionados directamente con problemas con bombas de infusión supusieron un 5,1% del total (2).

La comercialización en 1998 de Diprifusor®, y sobre todo la aparición en 2005 de aparatos de TCI «open label» (capaces de trabajar con diferentes jeringas y con distintos modelos farmacocinéticos de varios fármacos), ampliaron las posibilidades de la anestesia intravenosa, pero también las de aparición de errores humanos al aumentar la complejidad de los sistemas a emplear. El inicio de la administración mediante TCI de un fármaco requiere de 2 maniobras consecutivas susceptibles de error: la carga de la medicación deseada y la programación adecuada del sistema de infusión, incluyendo modelo de la jeringa, fármaco utilizado, concentración del mismo y datos antropométricos (sexo y edad) del paciente.

Revisada la base de datos nacional de todos los casos compartidos en SENSAR hasta diciembre de 2013, se encontraron otros 3 incidentes relacionados con la programación errónea de una bomba de TCI: en uno de ellos se administró remifentanilo, pero en la bomba se seleccionó sulfentanilo; en otro se programó y administró propofol, pero con discordancia de concentraciones entre el administrado al 1% y el programado al 2%; y en el tercero se intercambiaron las jeringas del remifentanilo y el propofol programados en sendas bombas. En supuestos como este último cabe destacar que el empleo de propofol con una bomba programada para remifentanilo conlleva el riesgo de despertar intraoperatorio; y a la inversa, el empleo de remifentanilo con una bomba programada para propofol podrí­a producir una sobredosis de 2 o 3 veces la concentración plasmática deseada (3).

En el caso referido los factores latentes que favorecieron la aparición del incidente fueron la prisa, la ausencia de protocolos respecto a la utilización y comprobación de las bombas de TCI, y el fallo de diseño del equipo.

Este es un incidente de equipamiento, por un error en el uso de las bombas de infusión. Pero en la aparición de este tipo de incidentes suelen estar involucrados varios factores latentes, como los fallos humanos y fallos del dispositivo, que han de tenerse en cuenta en el análisis (2). En el caso referido los factores latentes que favorecieron la aparición del incidente fueron la prisa, la ausencia de protocolos respecto a la utilización y comprobación de las bombas de TCI, y el fallo de diseño del equipo. La repercusión que produjo en el paciente fue clasificada como morbilidad intermedia, ya que produjo temporalmente una desviación severa de una variable fisiológica, pero sin secuelas posteriores.

En el diseño de estos dispositivos llama la atención el escaso progreso habido en la interfaz de usuario de las bombas de TCI desde que aparecieron los primeros aparatos. Frecuentemente se trata de dispositivos con pantallas reducidas y monocromas, en los que la información se muestra de forma abigarrada o compleja, con letra de pequeño tamaño, y sin obligatoriedad de comprobación paso a paso de los parámetros programados antes del inicio de la infusión. Por ello se hace necesario establecer mecanismos de seguridad complementarios para su uso. Ya en 2009 la FDA planteó que la mejora de la interfaz podrí­a ayudar a prevenir muchos de los numerosos eventos adversos relacionados con las bombas de infusión (4).

La implementación de prácticas que eviten o minimicen errores durante el uso de bombas de infusión tipo TCI incluye 3 puntos principales (Figura 1): simplificar el sistema, estandarizar y restringir tanto programas como medicaciones utilizados en las bombas, y realizar siempre la doble comprobación de las jeringas, fármacos, dosis, programación y equipos antes de su uso (5). Las 2 primeras medidas suponen una disminución de la polivalencia y las posibilidades de empleo del aparataje, lo que no siempre podrá ser asumible.

Bomba de TCI

Figura 1. Recomendaciones para minimizar errores en el empleo de bombas de infusión controlada por objetivo.

Tras la fase de análisis del incidente comunicado se informó del mismo en sesión clí­nica, y varios anestesiólogos relataron haber presenciado casos similares de errores en administración de fármacos por fallos en la programación de las bombas de infusión, evidenciándose, por tanto, que era un incidente de equipamiento conocido y de relativa frecuencia que precisaba buscar soluciones para evitar su repetición.

Para intentar minimizar la aparición de incidentes similares en el futuro se adoptaron las siguientes medidas correctoras:

  • Destinar una bomba para uso exclusivo de propofol al 2% y otra para remifentanilo en el quirófano de cirugí­a cardiaca. Cada una de estas 2 bombas está programada y rotulada para el uso exclusivo de ese fármaco, y su ubicación en el quirófano siempre es la misma, para evitar confusiones con otras bombas.
  • Revisar la programación de todas las bombas disponibles, evitando que se puedan programar infusiones de fármacos con tipos de jeringas no utilizadas rutinariamente.
  • Informar del incidente al personal médico y a la Enfermerí­a, recordando la necesidad de la doble comprobación antes del uso de bombas programables de TCI, de forma similar a como se hace con otras bombas, como las de PCA.

En la base de datos de SENSAR hay registrados numerosos incidentes de diverso tipo y repercusión relacionados con errores en la utilización de bombas de infusión, como puedan ser errores en la programación de bombas de infusión, administración de fármacos por una ví­a inadecuada, o fallos en el funcionamiento de dicho equipamiento. La incidencia de estos errores es difí­cil de cuantificar debido fundamentalmente a que no todos los incidentes se comunican de forma sistemática en nuestros centros de trabajo. Pero la comunicación y análisis de incidentes con sistemas como SENSAR y ANESTIC permiten detectar estos problemas, adoptar medidas correctoras, y prevenir así­ incidentes similares en el futuro. Este punto es particularmente importante en el caso de la administración de fármacos mediante bombas de infusión, ya que son incidentes con riesgo de daño al paciente.

Recomendaciones

Para prevenir errores en la administración de fármacos mediante bombas de TCI, recomendamos:

  • Antes de adquirir la bomba: tener en cuenta la interfaz de la misma, su legibilidad y su facilidad de empleo, así­ como los mecanismos de seguridad que incorpora.
  • Establecer una programación de base que limite, en la medida de lo posible, los fármacos, diluciones y tipos de jeringas a emplear en cada bomba de TCI.
  • Aplicar el sistema habitual de doble comprobación de fármacos también a las bombas programables antes de iniciar la infusión.

SENSAR declara no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografí­a

1. Regulating Medicines and Medical Devices (MHRA). Infusion systems. 2013. [consultado Feb 2014]. Disponible en: http://www.mhra.gov.uk/Publications/Safetyguidance/DeviceBulletins/CON007321.
2. Garcí­a Bernal D, Rodrí­guez Morillo A, Caba F.  Incidentes con el equipamiento en anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011; 58 (Supl 3): S44-9 (Texto completo).
3. Docking R, Staber M, Prinzlin J.  Consequences of human error in TCI pump programming. Eur J Anaesthesiol. 2009; 26:. 17AP1-AP2 (Texto completo)
4. Center for Devices and Radiological Health (CDRH); U. S. Food and Drug Administration. Infusion Pump Improvement Initiative. 2011. [consultado Feb 2014]. Disponible en: http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/%5CparGeneralHospitalDevicesandSupplies/InfusionPumps/UCM206189.pdf.
5. Mahajan RP.  Medication errors: Can we prevent them?. Br J Anaesth. 2011; 107:3-5. (PubMed) (Texto completo).

Escrito por

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1 Comentario

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