Fortalezas y Limitaciones de las Técnicas de Ví­a Aérea. Revisión 2015

Después de permanecer durante mucho tiempo sin ninguna innovación en el manejo de la Ví­a Aérea Difí­cil, en los últimos 25 años, han ido apareciendo gran cantidad de Dispositivos de Ví­a Aérea, inicialmente Supraglóticos y posteriormente Dispositivos Ópticos. Las Guí­as de las distintas Sociedades de Anestesiologí­a, nos permiten conocer diversas estrategias de manejo de la VAD de forma racional y progresiva.

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Zaldibar-Gerrikagoitia Bilbao, J. 1, de Luis Cabezón, N. 1,  Martí­nez Hurtado, E. 2.
1. Hospital Universitario de Basurto, Bizkaia.
2. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

Original: Richard M. Cooper. Strengths and Limitations of Airway Techniques. Review Article. Pages 241-255 (web) (First page PDF)

Introducción

Hasta hace poco las opciones en el manejo de la ví­a aérea se limitaban a la ventilación con mascarilla facial e intubación orotraqueal mediante laringoscopio directa. Eso ha cambiado en los últimos años, ya que han aparecido multitud de opciones, como son los dispositivos supraglóticos (DSG), fibrobroncoscopio, videolaringoscopios (VDL)… Las recomendaciones se basan en que cada especialista debe dominar el manejo de algunos de estos dispositivos, para poder emplearlos satisfactoriamente en situaciones de emergencia.

Ventilación con Mascarilla Facial (MF)/Oxigenación

La preoxigenación (PO) consiste en aumentar la capacidad residual funcional (CRF), la PaO2 y la SaO2, de manera que realizada antes de cualquier intervención que vaya a suponer una pérdida de la permeabilidad de la VA, permite aumentar el perí­odo de apnea sin desaturación. En el adulto sano, garantiza una oxigenación suficiente durante el perí­odo de 6-10 minutos de apnea que sigue a la inducción.

Limitaciones de la Mascarilla Facial

Dominar la ventilación con MF es esencial para cualquier anestesiólogo. Sin embargo, hay múltiples factores que determinan el éxito del procedimiento; mascarilla de tamaño adecuado, correcta subluxación mandibular, la ayuda de una cánula orofarí­ngea o de otro especialista, etc.

Hay una serie de factores que predicen la dificultad para ventilar con MF: IMC elevado, edad avanzada, sexo masculino, Mallampati > 3, presencia de barba, falta de dientes y antecendentes de radioterapia en el cuello.

Dispositivos Supraglóticos (DSG)

Son empleados como dispositivos tanto de manejo como de rescate de la VA en el quirófano. Deben ser utilizados en situaciones de pacientes que no pueden ventilarse con mascarilla facial ni intubarse mediante laringoscopia directa, para conseguir una adecuada oxigenación. Algunos de estos dispositivos permiten la IOT a su través mediante FBO flexible. Hay múltiples DSG: Clasica, Supreme, Proseal, Fastrach (ILMA), I-Gel, preformadas…

Limitaciones de los Dispositivos Supraglóticos

Podemos encontrarnos con dificultades ante pacientes con apertura bucal escasa, patologí­a supraglótica o glótica, movilidad cervical reducida, paciente con estómago lleno… Los efectos adversos más habituales son la regurgitación y aspiración, el trauma y el desplazamiento del dispositivo.

Fibrobroncoscopio Flexible

Enla actualidad se considera el Gold Standard en el manejo de una Intubación Difí­cil Prevista. Es adecuado para la intubación con el paciente despierto, permitiendo mantener la ventilación espontánea, la permeabilidad y los reflejos protectores de la VA.

Laringoscopia

Hasta hace poco, las opciones en este aspecto se limitaban a las palas de Miller (1941) y Macintosh (1943) de la laringoscopia directa. Sin embargo, en los últimos 15 años han surgido nuevos dispositivos que empleando fibra óptica consiguen una visión de la glotis de manera indirecta, sorteando las dificultades que supone conseguir una lí­nea de visión directa.

Estos dispositivos incluyen entre otros el GlideScope, el McGrath, el C-MAC, el Airtraq. Se dividen en 2 grandes grupos: Videolaringoscopios Con Canal y Sin Canal.

Dispositivos Con Canal

Las palas de todos los dispositivos son más anguladas que las de los laringoscopios Macintosh. Estos VDL tienen un canal integrado en la pala para facilitar la inserción de TET.

– Airway Scope (AWS 100)

Como todos los dispositivos de videolaringoscopia, su uso está restringido a pacientes con una apertura bucal normal. Por otro lado, la largura del dispositivo hace que su uso en pacientes con pechos prominentes y/o tórax hiperinflados sea difí­cil.

– Airtraq

Existe una nueva versión, denominada Airtraq Avant, que resulta más barato que el anterior al incorporar un dispositivo óptico reutilizable (con conexión WiFi y/o un adaptador iPhone o iPad) que se une a una pala de plástico desechable.

– King  Vision scope

El grosor de la pala y la largura del dispositivo pueden suponer un reto para introducirlo en pacientes con apertura bucal limitada.

Dispositivos Sin Canal

– Estilo Macintosh

Los dispositivos y la técnica empleada resultan familiares para los “laringoscopistas“. Permiten visión directamente o por el monitor incorporado. La mayor ventaja de estos dispositivos es precisamente lo familiar que resulta la técnica para el anestesiólogo. Su principal desventaja es la limitada mejorí­a que ofrecen frente a la laringoscopia directa.

Son de esta familia el C-MAC, el McGrath MAC y el GlideScope Titanium MAC.MAC

– Palas anguladas

A diferencia de los videolaringoscopios“ estilo Macintosh“, no ofrecen una visión directa útil, sin embargo, debido a la angulación de la pala permiten una visión más anterior, resultando en una mejor imagen larí­ngea que otros dispositivos.

Por otro lado, la posición del paciente no es un inconveniente para estos dispositivos ya que no es necesario una alineación de los ejes, sin embargo, se recomienda el uso de estiletes siempre que se usen dispositivos angulados. La dificultad en la introducción del tubo es una importante desventaja.

Los siguientes dispositivos son un ejemplo de este grupo: EVO/Truview/PCD, King Vision sin canal, GlideScope,  McGrath serie5/McGrath pala-X (angulados), C-MAC con pala D.

C-MAC-D-blade

Extubación

Se recomienda el uso de intercambiadores siempre y cuando se sospeche una posible reintubación inmediata o a corto plazo en pacientes de riesgo (extubación dificultosa en paciente con ví­a aérea difí­cil etc.).

Resumen

Los dispositivos de ví­a aérea se utilizarán de forma exitosa siempre y cuando se usen de forma regular. Debido a que no es posible predecir el éxito de un método elegido para el manejo de la ví­a aérea, no se puede confiar ciegamente en un dispositivo en concreto, no hay que olvidar que siempre habrá pacientes en los que el uso de fibrobroncoscopio sea la forma más segura de garantizar la ví­a aérea, por lo tanto es una técnica esencial que no es sustituible por ningún dispositivo.

La extubación es siempre electiva, por lo tanto, se deberá planificar una estrategia para una reintubación inmediata siempre y cuando se decida extubar a un paciente con una ví­a aérea difí­cil.

Discusión/Conclusión

El anestesiólogo, al ser el principal experto y responsable de la ví­a aérea, tendrá que dominar las distintas  maniobras y técnicas para asegurar una buena ventilación y oxigenación del paciente. Existen numerosos dispositivos en el mercado, sin embargo, el uso perfecto de todos ellos es prácticamente imposible, por lo que es importante hacer hincapié en aprender a usar a la perfección los dispositivos que tenga a mano el anestesiólogo en su dí­a a dí­a sin pretender abarcar todo, ya que eso conducirá al fracaso inevitablemente.

Por otro lado, tal como se menciona en el artí­culo, los distintos dispositivos no tienen que hacernos olvidar que el uso del  fibrobroncoscopio en paciente despierto es una de las técnicas más seguras de abordaje de la ví­a aérea difí­cil, y que la extubación en dichos pacientes tiene que hacerse con un plan  prediseñado de reintubación (uso de intercambiadores, etc.), ya que no hay que olvidar que la extubación es siempre electiva, y que lo más seguro si existen dudas, es mantener al paciente intubado hasta que se estabilice o se resuelva el problema que motivó su intubación.

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