Curso Diploma Europeo

Incorporación de 2 modernos Dispositivos Opticos en el Algoritmo para el manejo de una Ví­a Aérea Difí­cil de la Sociedad Francesa de Anestesiologí­a

Los Algoritmos pueden resolver muchos problemas en el manejo de la Ví­a Aérea Difí­cil. En esta entrada analizamos un estudio realizado prospectivamente durante 2 años a 12.225 pacientes sometidos a cirugí­a electiva abdominal, ginecológica y de tiroides, para validar un Algoritmo para el manejo de la VAD en el que se introducen 2 modernos Dispositivos Ópticos como son el Laringoscopio Airtraq y la Mascarilla Larí­ngea C-Trach.
M. Mariscal Flores, S. Arias Pérez, A. Guarnizo Ruiz, M. Vásquez Caicedo Muñoz.

Referencia completa: An Algorithm for Difficult Airway Management, Modified for modern Optical Devices (Airtraq Laryngoscope; LMA Ctrach). A 2-Year prospective validation in patientes for elective Abdominal, Gynecologic and Thyroid Surgery. Roland Amathieu, Xavier Combes et al. Anesthesiology 2011; 114: 25-33. (PubMed) (PMID: 21150572) (pdf)

Introducción

El seguimiento de Algoritmos puede resolver muchos problemas en el manejo de la Ví­a Aérea Difí­cil (VAD). La Sociedad Francesa de Anestesiologí­a ha creado su propio Algoritmo, introduciendo 2 modernos Dispositivos Opticos (con sistemas de video), el Laringoscopio Airtraq (con monitor externo sin cables) y la Mascarilla Larí­ngea C-Trach.

Resumen

Objetivo:

Validar un Algoritmo para el manejo de la VAD, con la introducción de dos nuevos Dispositivos Ópticos (DO) videoasistidos (Airtraq y C-Trach) realizando un estudio prospectivo en cirugí­a electiva.

Métodos:

Valoraron prospectivamente, durante 2 años a 12.225 pacientes sometidos a cirugí­a electiva abdominal, ginecológica y de tiroides, siguiendo un Algoritmo de VAD en el que introducen 2 DO.

Realizaron el estudio 15 anestesistas senior, previamente entrenados con esos DO, durante 6 meses con maniquí­s y un simulador de manejo de la VAD, después del entrenamiento, los médicos tení­an un periodo de experiencia clí­nica con los dos DO, en pacientes Obesos Mórbidos para cirugí­a bariátrica, se consideró que estaban correctamente entrenados cuando realizaron la intubación exitosa 10 veces con cada dispositivo, comenzando posteriormente al estudio clí­nico.

Siguieron el siguiente Algoritmo:


Se consideraron Factores de Riesgo de VAD:

1) Varones mayores de 50 años.

2) Obesidad Mórbida de >30 de IMC.

3) Mallampati III o IV.

4) Apertura bucal < 35 mm.

5) Limitación severa a la protusión de la mandí­bula.

6) Distancia Tiromentoniana < 65 mm.

7) Circunferencia del cuello de 40 cm en mujeres y 45 cm en hombres.

En función del número de Factores de Riesgo de VAD:

– Si el paciente presentaba < de 3 factores de riesgo de VAD, se valoraba la dificultad de ventilación. Si era un grado I o II (fácil) se usaba un Bloqueante neuromuscular no despolarizante para la intubación, y si era un grado III o IV (difí­cil) se usaba Succinil Colina (Sch) secundariamente.

– Si tení­a > de 3 factores de riesgo, desde el inicio se administraba Sch y, posteriormente, se valoraba la dificultad de ventilación. Si presentaba un grado I, II o III se procedí­a a la intubación con un Laringoscopio Macintosh con o sin Gum elastic bougie (GEB). Si fallaba se utilizaba un L. Airtraq con o sin GEB, y si persistí­a el fallo se usaba una ML C-Trach.

Si presentaba un grado IV de dificultad de ventilación directamente usaban un ML C-Trach y, si ésta fallaba, realizaban ventilación con Manujet transtraqueal.

Resultados

La intubación con L. Macintosh fue de un 98% de los pacientes. Del 2% restante (236): Un 84% ( 207 pacientes) usaron L. Macintosh + GEB. El  éxito de Airtraq fue del 97% (27 de 28). Se usó la C-trach en un paciente como técnica de rescate.

Existió una VAD en 0,8% (104 pacientes) de ellos 102 pacientes presentaron un grado III de dificultad de ventilación y 2 pacientes un grado IV.

Un resultado interesante es que en aquellos pacientes con Obesidad Mórbida con > 3 factores de riesgo de VAD, que presentaban barba y no se la quitaban antes de la cirugí­a, se realizaba una intubación despierto con Fibroscopio.

Conclusiones

La intubación endotraqueal se puede realizar con éxito en un grupo importante de pacientes, siguiendo el Algoritmo anteriormente descrito, con la incorporación del GEB, L. Airtraq y ML: C-Trach.

Comentarios

Nos parece interesante destacar 3 aspectos:

1.- El futuro próximo es la introducción de los Dispositivos Opticos en los Algoritmos de manejo de la VAD. Pero para ello se tienen que realizar estudios con muchos pacientes como en este artí­culo, en el que consiguen manejar la VAD en la mayorí­a de los casos con L. Macintosh + GEB, en determinados casos con L. Airtrach y, cuando hay dificultad severa de ventilació,n usando la C-Trach.

Cada hospital deberí­a tener su propio Algoritmo, basado en los medios que disponga y en la experiencia con los mismos.

2.- Lo que si nos parece importante es un periodo de entrenamiento con los nuevos dispositivos que se van introduciendo.

3.- En este artí­culo se valora de forma destacada la capacidad para ventilar al paciente, actitud que en el momento actual y en un futuro próximo se deberá evaluar, porque son la oxigenación y ventilación las que disminuyen la morbi-mortalidad relacionada con la ví­a aérea, más que la intubación endotraqueal del paciente.

Bibliografí­a

1.- Shiroh Isono, Teruhiko Ishikawa. Oxigenation, Not Intubation, Does Matter. Anesthesiology 2011; 114: 7-9. (PubMed) (PMID: 21150571) (pdf)

2.- Xavier Combes, Patricia Jabre et al. Unanticpated Difficult Airway Management in the Prehospital Emergency setting. Prospective Validation of an Algorithm. Anesthesiology 2011; 114: 105-10. (PubMed) (PMID: 21169803) (pdf)

3.- Lizabeth D. Martin, Jill M. Mhyre et al. 3,423 Emergency Tracheal intubations at a University Hospital. Airway Outcomes and Complications. Anesthesiology 2011; 114: 42-48. (PubMed) (PMID: 21150574) (pdf)

4.- El- Orbany M. Woehlck HJ. Difficult mask ventilation. Anesth Analg. 2009; 109: 1870-80. (PubMed) (PMID: 19923516) (pdf)

5.- Ulrich Schmidt, Matthias Eikermann. Organizational aspects of difficult airway management. Think Globally, Act locally. Anesthesiology 2011; 114: 3-6. (PubMed) (PMID: 21139498) (pdf)


M. Mariscal Flores
S. Arias Pérez
A. Guarnizo Ruiz
M. Vásquez Caicedo Muñoz.
Servicio de Anestesiologí­a
Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
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