Valoración preoperatoria de la Ví­a aérea difí­cil ¿Hay algo nuevo?

La dificultad en el abordaje de la ví­a aérea difí­cil (VAD) puede tener importantes consecuencias clí­nicas para el paciente incluida la muerte. El ASA Closed Claims revela que el 34 % de las demandas a anestesistas se encuentran en relación a eventos de la ví­a aérea, y que la dificultad de intubación ha sido la causa más común de daño en las mismas desde los años 90. ¿Qué hay de nuevo?.

Previsión de una ví­a aérea dificil.

Cobo Garcí­a, B.
Especialista en Anestesiologí­a y Reanimación. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Madrid.

 Artí­culo original: Norskov A.K, Rosenstock C.V, Wetterslev J, Astrup G,Afshari A and Lundstrom L.H.. Diagnostic accuracy of anaesthesiologists“™ prediction of difficult airway management in daily clinical practice: a cohort study of 188064 patients registered in the Danish Anaesthesia Database. Anaesthesia 2015 70, 272-281. PubMed

Review: Berlow L.C, Ariyo P. Preoperative assessment of the airway. Trends in Anaesthesia and Critical Care 5 (2015) 28-35. web

Editorial: Huitink J.M. and Bouwman R.A. The Myth of the difficult airway: airway management revisited. Anaesthesia 2015, 70, 244-249. PubMed

Introducción

La dificultad en el abordaje de la Ví­a Aérea Difí­cil (VAD) puede tener importantes consecuencias clí­nicas para el paciente incluida la muerte (1). El ASA Closed Claims (2) revela que el 34 % de las demandas a anestesistas se encuentran en relación a eventos de la ví­a aérea (VA) y que la dificultad de intubación (DI) ha sido la causa más común de daño en las mismas desde los años 90.

Norskov et al. han presentado recientemente un estudio realizado en 188064 pacientes en Dinamarca a los que valoró la VA de forma preoperatoria y del que se extraen conclusiones decepcionantes sobre la capacidad de los métodos habituales o clásicos en la detección de esta dificultad.

Partiendo de este artí­culo revisamos tres documentos recientemente publicados en torno al problema de la predicción adecuada de la VAD.

¿QUÉ ES UNA VíA AÉREA DIFíCIL?

La definición de VAD, varí­a en la literatura y no hay una definición universal. La Sociedad Americana de Anestesiologí­a (ASA Difficult Airway Guidelines) (1) la define“ Como aquella ví­a aérea en la que un anestesista entrenado experimenta dificultad para la ventilación (DV) con mascarilla facial, dificultad para la intubación orotraqueal (IOT) o ambas“. La referencia de profesional convenientemente entrenado también es muy subjetiva, ya que con frecuencia ese profesional sólo descubre una VAD tras fallar en la IOT. La intubación difí­cil se define como la necesidad de tres o más intentos para la intubación de la tráquea o más de 10 minutos para conseguirla, situación que ocurre en 1,5 a 8% de los procedimientos con anestesia general.

¿CUíL ES LA INCIDENCIA DE LA VAD?

La incidencia de la situación“ paciente no intubable ““ paciente no ventilable“ (NINV) es de 1/50000 pacientes; el fallo de IOT ocurre en 1/2000 casos programados, aumentando a 1/200 casos en las urgencias.

Se encuentra ID en el 7,9% de las gestantes que precisan anestesia general, siendo en el 2% de los casos una“ intubación muy difí­cil“; esta incidencia es similar a la de IOT difí­cil de pacientes quirúrgicos urgentes no obstétricos.

PLAN PREOPERATORIO DE MANEJO DE LA VA

Todas las guí­as recomiendan evaluación preoperatoria de la VA (1,3). Es necesario establecer un plan preoperatoriode manejo incluyendo técnicas especí­ficas y equipo ajustado a cada paciente y proceso.

PREDICTORES CLíSICOS DE DIFICULTAD EN LA VA

Los métodos “clásicos“ de detección de dificultad de la VA incluyen meticulosa revisión de la historia, comorbilidades y anestesia previas y examen fí­sico buscando enfermedades asociadas a VAD.

Los test habitualmente empleados en la valoración de la VA son:

– Test de Mallampati.

– Apertura bucal.

– Distancia tiromentoniana o de Patil (DTM).

– Distancia esternomentoniana (DEM).

– Valoración movilidad cervical.

– Test de“ la mordida del labio superior“.

COMBINACIÓN DE DIVERSOS TEST DE PREDICCIÓN DE ID

Los test individuales son pobres predictores, pero la combinación de los mismos mejora la discriminación de la VAD. Se han propuesto varias modelos multivariantes (5) en el examen de la VA. Es deseable que los test tengan alta sensibilidad (S) para disminuir los incidentes derivados de VAD no detectada y baja especificidad (E) y valor predictivo positivo (VPP) para no incluir en la categorí­a de VAD pacientes fáciles de IOT.

FACTORES PREDICTORES DE DIFICULTAD DE VENTILACIÓN (DV)

La ventilación difí­cil se define como la incapacidad de un anestesiólogo entrenado para mantener una saturación de oxí­geno mayor de 90% usando una mascarilla facial, con una fracción inspirada de oxí­geno de 100%, por mal sellado de la mascarilla, excesiva fuga de gas, o resistencia de entrada o salida del aire en la VA. (Tabla 1, 2)

Tabla 1- Modelos predictores de intubación difí­cil.          Tabla 2- Predictores de ventilación difí­cil con mascarilla.

tabla1-2

Langeron identificó 5 factores de DV con mascarilla facial: í­ndice de masa corporal (IMC) > a 26, barba, historia de roncador, edad superior de 50 años y falta de dientes. Se puede recordar con el acrónimo OBESE. También se ha sugerido como signos de DV, el Mallampati III o IV, la limitación de protrusión mandibular, sexo masculino y presencia de masas en la VA.

tabla3-ventilacion Ventilación con mascarilla facial .      Tabla 3.- Factores de riesgo de LANGERON de ventilación difí­cil ““ OBESE. 

PRUEBAS DE IMAGEN DE LA VíA AÉREA

VALORACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA VA

Es un método muy útil en la valoración de pacientes con presencia o sospecha de patologí­a en la VA, no identificable en el examen externo.

edema-cancer
Figura 1: Edema de Reinke                             Figura 2:  Cáncer de laringe

ECOGRAFíA DE LA VA

La ecografí­a es no invasiva, rápida y útil para identificar patologí­a, tomar referencias para realizar bloqueos o localizar la membrana cricotiroidea; hay resultados prometedores sobre los ultrasonidos en el diagnóstico y planificación de la VAD. (Figura 3 y Figura 4)

En adultos la distancia en la región anterior del cuello a la altura de la membrana tirohioidea y hueso hioideo es mayor en pacientes con ID (4); este dato no se correlaciona con ningún test diagnóstico, lo que sugiere que  puede ayudar a identificar pacientes con VAD. En pacientes obesos la distancia hiomentoniana, medida con la cabeza en posición neutra, inferior a 1,1 cm mostró ser  predictiva de ID.

Erzi (4) mostró que los pacientes obesos con ID presentaban una mayor distancia entre la piel a la tráquea (grasa pretraqueal) medida a la altura de las cuerdas vocales.

ecografias


Figura 3 (izquierda) Ecografia 1- Medición de la grasa pretraqueal como marcador de intubación difí­cil. Erzi (4)


Figura 4 (derecha) Ecografia 2- Utilización de la ecografia para identificar estructuras en la tráquea pra traqueostoma

OTROS MÉTODOS DE IMAGEN

La Rx simple de columna cervical, la tomografí­a axial computarizada y la resonancia magnética también pueden aportar información en el plan de manejo de la VAD.

 

PACIENTES DE ESPECIAL RIESGO EN EL MANEJO DE LA VA

EL PACIENTE OBESO

La Organización Mundial de la Salud define la obesidad con un IMC > a 30kg/m2. Estos pacientes presentan bajo volumen residual, baja capacidad residual funcional (CRF) y  peor repuesta a la apnea.

Langeron encontró que un IMC superior a 26 kg/m2 y  la presencia de apnea obstructiva del sueño (SAOS) eran  factores de riesgo de VD; además el 30 % de estos pacientes eran difí­ciles de intubar.

Los obesos presentan globalmente mayor riesgo de ID; Shiga (5) encontró en un meta-análisis que la incidencia de ID en el obeso era superior (15,8%). Son factores de riesgo de ID: IMC >30 kg/m2 (especialmente obesidad central), la circunferencia del cuello superior a 42 cm, Mallampati elevado y la presencia de SAOS.

Los pacientes obesos se benefician de un plan anticipado de manejo de la VA, que incluya adecuada colocación en“ posición de rampa“ (que mejora la ventilación y facilita la intubación) y pre-oxigenación prolongada. (Figura 5)

posicion-rampaFigura 5. Posición de rampa

LA PACIENTE GESTANTE

La mujer gestante tiene un riesgo ocho veces superior de ID que el resto de la población quirúrgica, se considera“ estómago lleno“ y la mayorí­a de anestesias generales que precisa son emergentes. (Figura 6)

La paciente obstétrica presenta múltiples cambios anatómicos, como edema en la VA, aumento del consumo de oxí­geno, y disminución de la CRF, que condicionan cambios en el abordaje de la VA; además durante la gestación el í­ndice de Mallampati progresa,  llegando a presentar Mallampati IV un 34 % de las  mujeres a término.

Debemos valorar a las pacientes obstétricas para realizar anestesia regional y además detectar dificultades en la VA y así­ disminuir la necesidad de anestesia general y el riesgo de instrumentación de una VAD. Ayuda y material especí­fico deben estar disponibles siempre en las áreas obstétricas para  atender a estas pacientes.

id-gestanteFigura 6. ID en gestante

EL PACIENTE TRAUMATIZADO

Los pacientes traumatizados suelen presentar estómago lleno, es común el sangrado, la alteración del nivel de conciencia, intoxicaciones o la agitación; suelen precisar abordaje de la VA urgente. La presencia de collarí­n cervical  limita la posibilidad de movilidad y optimización de la VA.

El acrónimo LEMON se recomienda en el manejo del politraumatizado como herramienta fácil para la valoración rápida de pacientes en los que es urgente e imperativo establecer una VA definitiva; así­ los pacientes con un valor superior a 3 tienen alta incidencia de ID. (Tabla 4)

Tabla 4. ESCALA LEMON ““ VALORACIÓN DE LA VA EN PACIENTE TRAUMATIZADO. Más de tres í­tems positivos indica alto riesgo de ID

tabla4

 

Nota. Más de tres í­tems positivos indica alto riesgo de ID

EL PACIENTE CRíTICO

La incidencia de IOT difí­cil en las áreas de cuidados crí­ticos es superior a la de la población quirúrgica habitual (23% frente 1- 4%).
Estos pacientes presentan pobre tolerancia respiratoria, alteración del nivel de conciencia, aumento de secreciones y es frecuente manejar la VA de forma emergente. Las complicaciones son frecuentes y entre sus causas el estudio NAP4 (3) señaló,  equipo inadecuado,  falta de capnografí­a y la falta de conciencia del riesgo del paciente.
Se ha propuesto una clasificación, MACOCHA SCORE con 7 variables  para detectar pacientes difí­ciles de intubar. (Tabla 5)

Tabla 5 – MACOCHA SCORE IDENTIFICA DIFICULTADES EN EL MANEJO DE LA VA EN EL PACIENTE CRíTICO

tabla5Tabla 5. MACOCHA SCORE  IDENTIFICA DIFICULTADES EN EL MANEJO DE LA VA EN EL PACIENTE CRíTICO. Una clasificación > 3 predice  dificultad en el manejo de la VA con elevada sensibilidad y especificidad.

Nota. Una clasificación > 3 predice dificultad en el manejo de la VA con elevada sensibilidad y especificidad.

Ante un paciente crí­tico se debe optimizar la oxigenación, disponer de material de VA de rescate y solicitar la ayuda desde el primer momento.

REEVALUACIÓN DE LOS TEST PREDICTORES CLíSICOS

Norskov et al.(6) han publicado en Anesthesia, recientemente, un estudio con 188064 pacientes a los que valoró la VA de forma preoperatoria utilizando los“ test clásicos“. Detectó preoperatoriamente DI en 929 pacientes, pero sólo en el 25 % de esos pacientes (229) encontró finalmente esa dificultad; asimismo durante la anestesia se encontró DI en la inducción de 3391 pacientes, de las cuales 3154 (93%) fueron inesperadas. La conclusión fundamental de este artí­culo es que no somos buenos con los métodos actuales en identificar la VAD y debemos plantearnos la necesidad de un abordaje diferente.

Como hemos visto todos los test predictores de VAD tienen limitaciones (5). Además, no existe una estandarización sobre qué datos recabar y hay numerosas variaciones interindividuales en las valoraciones, incluso entre profesionales entrenados.

¿DEBEMOS CAMBIAR LA VALORACIÓN DE LA VíA AÉREA?

VARIABILIDAD EN EL MANEJO DE LA VA

Al valorar una VA tratamos de establecer la efectividad y seguridad de nuestro manejo particular de la VA en un determinado paciente. No existe un manejo estándar de la VA, todo lo contrario. Son infinitas las combinaciones de técnicas y material para el manejo de la IOT en un determinado paciente. Así­ podemos preoxigenar de varias maneras, inducir la anestesia de forma inhalatoria o intravenosa, relajar o no y ventilar con o sin cánula orofarí­ngea; si utilizamos laringoscopio existen diferentes palas, o si decidimos emplear un videolaringoscopio hay al menos 15 modelos con distintas palas desechables o no, anguladas o hiperanguladas. Hay varios tipos de tubos endotraqueales de distintos tamaños y materiales que podremos utilizar con la ayuda o no de estiletes o bugí­as. Si decidimos realizar una IOT con fibrobroncoscopio podremos abordar al paciente“ cara a cara“ o detrás de su cabeza, dormido o despierto, con o sin sedación. Igual variabilidad tenemos con los dispositivos supraglóticos o con las técnicas quirúrgicas de la VA.

Todo esto ilustra que nosotros seleccionamos una determinada técnica, de una de las miles de combinaciones posibles, por lo que difí­cilmente podremos predecir el éxito con tantas opciones.

FACTORES NO RELACIONADOS CON EL PACIENTE EN LA PREDICCION DE VAD

El editorial de Huitinken en Anaesthesia, plantea que en realidad la VAD no existe, sino que es una interacción compleja entre el paciente, el anestesista, el equipo disponible y otras circunstancias.

Los sistemas disponibles de valoración hasta ahora, nunca habí­an considerado factores no relacionados con el paciente que complican y disminuyen la seguridad del manejo de la VA como son:

– Experiencia.

– Presión de tiempo-urgencia.

– Disponibilidad de equipo adecuado.

– Localización.

– Factores humanos.

Los “Factores de Complejidad“ es un término que utilizamos para describir la contribución de factores técnicos, económicos o humanos, que añaden complejidad a nuestro trabajo y deben ser identificados y sopesados también. Así­ el manejo de la VA es sensible al“ contexto“ y al“ tiempo“.

Así­ un paciente sano, con Mallampati I y que puede ser intubado con un simple laringoscopio puede convertirse en una VAD en una situación de shock séptico cuando el paciente presenta una SPO2 muy baja en un hospital remoto si el que realiza la intubación ejecuta menos de 10 al año. La falta de experiencia, la presión del tiempo y la severidad de la enfermedad convierte una VA básica en una VA compleja; sin embargo un anestesista en un hospital de tercer nivel puede no tener problema alguno. En contraste, un Mallampati IV puede ser una IOT de rutina para un anestesista con amplia experiencia en intubación despierto y que realiza habitualmente anestesia en el quirófano de ORL. Para estos médicos la definición de VAD será diferente y por ello la predicción de la IOT difí­cil es imposible con los métodos actuales.

FALLO COMPUESTO DE LA VA

Ante una VA debemos establecer un plan inicial y planes alternativos. Un plan inicial de manejo puede ser equivocado si la situación cambia, por ejemplo si un tumor comienza a sangrar durante la intubación con un videolaringoscopio. Debemos estar alerta ante esos signos de peligro en la VA, para cambiar rápidamente de estrategia y evitar complicaciones. Un hecho a tener en cuenta es que una vez que una técnica falla en el manejo de la VA, el riesgo de dificultad o fallo con otras alternativas aumenta lo que se denomina “fallo compuesto de la VA“.

LA VíA AÉREA BíSICA Y AVANZADA (Figura 7)

Una clasificación de dificultad de la VA deberí­a:

– Disminuir el riesgo de continuar en error.

– Prevenir el fallo compuesto.

– Determinar los factores de complejidad.

Así­, se propone cambiar la clásica distinción entre ví­a aérea difí­cil““ no difí­cil, a VA básica y VA avanzada.

figura4

Figura 7.- Plan para valorar la ví­a aérea de todos los pacientes.

LA VA BíSICA

Nos encontramos ante una ví­a aérea básica cuando:

– No existen factores de complejidad.

– No existe presión del tiempo.

– Un médico bien entrenado podrá manejar esa VA en menos de un minuto.

Se propone un listado de verificación – CKECKLIST-PHASE sobre la VA, en la que se valoran las caracterí­sticas del paciente, historia clí­nica, ví­a aérea, cirugí­a propuesta y la situación hemodinámica previa. (Tabla 6)

La mayorí­a de los pacientes tienen VA básica y deben ser fácilmente manejados con técnicas estándar (ventilación facial con bolsa mascarilla, dispositivos supraglóticos y laringoscopio estándar) en un ambiente controlado. Puede incluirse en este grupo pacientes urgentes y postoperados, siempre que el procedimiento quirúrgico no afecte al tracto respiratorio.

Se recomienda estandarizar el manejo de estos enfermos para aumentar la seguridad.

PHASE-CHECKLIST

Tabla 6: CHECKLIST-PHASE Caracterí­sticas de la VA BíSICA
tabla6
Nota. Las gestantes suelen tener un IBM>25Kg/m2 y suelen catalogarse como VA avanzada.

LA VA AVANZADA

La VA avanzada es aquella que presenta factores de complejidad y en su abordaje precisa tomar medidas especiales, utilizar técnicas avanzadas o tener a disposición un carro de VAD; en casos de mayor complejidad se precisará la ayuda de un otorrino.

La anticipación permitirá establecer un adecuado plan de manejo de la VA con personal y material adecuado a cada paciente y proceso y establecer planes alternativos de tratamiento

Se propone un CKECKLIST denominado HELP-ET como acrónimo de factores de complejidad de los aspectos (Tabla 7):

– Humano.

– Experiencia.

– Localización.

– Paciente.

– Equipo disponible.

– Tiempo.

CKECK-LIST  HELP-ET

 tabla7Tabla 7. CKECK-LIST HELP-ET. Factores de complejidad de la VA AVANZADA.

La NAP4 (3) encontró como predictores de complicaciones de la VA, factores del paciente (IMC elevado), factores de equipo (falta de capnografí­a) y factores humanos (problemas de comunicación).

Conclusión

La revisión de la ASA de 2013 (1) insiste en la necesidad de establecer un plan de abordaje de la VA. Se propone una nueva clasificación en VA básica y avanzada con valoración de factores del paciente y otros factores de complejidad como experiencia, presión de tiempo, localización o factores humanos. Todos los anestesistas deben ser capaces de identificar de forma temprana pacientes de riesgo en el manejo de la VA. Además, serí­a deseable que cirujanos, endoscopistas e intensivistas estén familiarizados con la identificación de estos factores de riesgo.

Se deben establecer alertas y registros para futuros manejos de la VA en el paciente.

Bibliografí­a

1.- Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118 (2): 251e70. PubMed

2.- Metzner J, Posner KL, Lam MS, Domino KB. Closed claims’ analysis. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2011; 25 (2): 263e76. PubMed

3.- Cook TM, Woodall N, Frerk C, eds. Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and Difficult Airway Society. Major complications of airway management in the United Kingdom. Report and Findings. London: Royal College of Anaesthetists, 2011. PubMed

4.- Ezri T, Gewí¼rtz G, Sessler DI, Medalion B, Szmuk P, Hagberg C, et al. Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound quantification of anterior neck soft tissue. Anaesthesia 2003; 58 (11): 1111e4. PubMed

5.- Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology 2005; 103 (2): 429-37. PubMed

6-Norskov A.K, Rosenstock C.V, Wetterslev J, Astrup G,Afshari A and Lundstrom L.H.. Diagnostic accuracy of anaesthesiologists“™ prediction of difficult airway management in daily clinical practice: a cohort study of 188064 patients registered in the Danish Anaesthesia Database. Anaesthesia 2015 70, 272-281. PubMed

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