Apnea Obstructiva del Sueño, desordenes del sueño y consideraciones perioperatorias. Revisión 2015

Garcí­a Rueda A.

FEA Anestesiologí­a y Reanimación.

H.U. Severo Ochoa de Leganés.

Original: Tracey L. Stierer. Obstructive Sleep Apnea, Sleep Disorders and Perioperative Considerations. Review Article. 33 (2015): 305-314. (web) (First page PDF)

Introducción

De los desordenes relacionados con el sueño, la apnea obstructiva del sueño (OSA) es la que más habitualmente causa problemas en relación con el manejo de la ví­a aérea en el periodo perioperatorio.

Tiene una alta prevalencia entre la población general (4 y 2% en hombres y mujeres respectivamente), y está relacionada con un gran número de co-morbilidades: enfermedad cardiovascular, arritmias, infarto, obesidad, sí­ndrome metabólico, resistencia a la insulina y depresión. Incluso no tratada puede derivar en HTA no controlada, fallo cardiaco y muerte súbita.

Es también bien conocido que la ví­a aérea de estos pacientes conlleva una serie de particularidades en relación a la ventilación con mascarilla, la intubación traqueal y la ventilación post-extubación. El incremento de la tendencia al colapso de la ví­a aérea y el incremento en la sensibilidad a los depresores del SNC, añaden complejidad al manejo de estos pacientes.

Es habitual que muchos pacientes con OSA no estén formalmente diagnosticados, hasta un 80-90% de los mismos. Una identificación temprana de estos pacientes podrí­an cambiar muchos resultados adversos. Este artí­culo examina la literatura disponible y también la opinión y recomendaciones actuales para el manejo perioperatorio de los pacientes con riesgo de OSA.

Sí­ntomas

La OSA se caracteriza por el colapso parcial o total, repetitivo, de la ví­a aérea superior durante el sueño. Estos eventos obstructivos pueden ir acompañados de caí­das en la saturación de la hemoglobina y provocar breves periodos de excitación que fragmentan el sueño.

Son pacientes que habitualmente roncan, resoplan y sufren sensación de ahogo o asfixia, con somnolencia diurna excesiva como sí­ntoma principal, acompañada de fatiga. Los compañeros de cama de estos pacientes son los que les empujan muchas veces al diagnóstico, al ser testigos de la apnea y los otros sí­ntomas. El Sí­ndrome OSA (OSAS) es la combinación de la presencia de OSA asociado a las secuelas clí­nicas de la fatiga diaria habitual de estos pacientes.

Epidemiologí­a

Relativamente rara en mujeres jóvenes, OSAS es más habitual en hombres de mediana edad (1:3-4). Esta ratio cambia, por razones aún no muy conocidas, con los cambios hormonales en la mujer al alcanzar la edad menopáusica. Los incrementos de los niveles de testosterona y la disminución en los de estrógeno y progesterona incrementan el riesgo en estas mujeres hasta igualarlo al de los hombres. Sin embargo, la incidencia de OSA se incrementa sustancialmente con la edad independientemente del género.

Cierta predisposición familiar ha sido descrita no sólo en relación a la morfologia craneofacial y a las facies sindrómicas, sino también en los casos con evidencia polisomnográfica de desordenes de la respiración relacionados con el sueño.

Los americanos de origen africano menores de 30 años y los procedentes de sur de Asia, han sido también presentados en algunos estudios como con mayor predisposición a sufrir OSA que los caucásicos con edad e indices de masa corporal similares.

Factores de Riesgo

La obesidad es el hallazgo más consistente en relación a la predisposición para sufrir OSA. La prevalencia de OSA en la población obesa mórbida está por encima del 70%.

El incremento en la circunferencia del cuello también ha sido asociado a OSA, el aumento de la relación cintura-cadera, así­ como la obesidad central del tronco, caracterí­sticas frecuentemente asociadas a pacientes con Sí­ndrome Metabólico.

Los hombres caracterí­sticamente tienen una disposición andrógina de la grasa que puede también verse en mujeres con ovario poliquí­stico, pacientes que toman medicaciones antiretrovirales o aquellos que sufren lipodistrofia.

Particularmente en los hombres, la grasa visceral ha sido asociada  al OSA, mientras que en las mujeres, la adiposidad global puede ser más importante a la hora de determinar el riesgo. Hay datos que sugieren que la circunferencia cervical puede ser un buen predictor para este desorden. Valores de esta mayores a 16 pulgadas para la mujer y 17 para el hombre son las medidas usadas por la ASA Checklist para determinar el riesgo individual de padecer OSA.

Fisiopatologia

Una disminución en el área transversal de la ví­a aérea es la responsable de la reducción o el cese del flujo aéreo durante los episodios apnéicos o hipopnéicos en los pacientes.

Debido a anormalidades anatómicas, defectos en el tono muscular o a una combinación de ambos, la ví­a aérea superior se colapsa, y el flujo inspiratorio se compromete.

Las fases del sueño se dividen en dos, basándose en los caracterí­sticas del electroencefalograma y la actividad motora: la fase sin movimiento rápido de los ojos (NREM) y el sueño con movimiento rápido de los ojos (REM).

Al inicio del sueño, la actividad de los músculos dilatadores de la faringe, responsables de la permeabilidad de la ví­a aérea, disminuye. Durante la fase REM del sueño, acompañando a una atoní­a generalizada, disminuye más la actividad de los músculos farí­ngeos y genioglosos, produciendo una mayor obstrucción de la ví­a aérea.

Se ha supuesto que los pacientes con OSA no son capaces de dar una respuesta a nivel neuromuscular lo suficientemente fuerte para contrarrestar esta obstrucción. Esto vendrí­a corroborado por los estudios en los que la estimulación del geniogloso seria capaz de corregir esta obstrucción.

Se desconoce aún si la anormal activación motora de los músculos farí­ngeos es debida a un déficit inherente o adquirido y cual serí­a el papel que jugarí­an las microexcitaciones postobstructivas.

Como enfermedad sistémica, el OSAS ha sido asociado a un incremento en los valores de compuestos que reaccionan con el oxí­geno, marcadores proinflamatorios del suero como el (TNF-a), y las interleukinas (IL-1B y IL-6). Estas citoquinas, son responsables probablemente de la excesiva somnolencia diurna de estos pacientes y pueden contribuir a la patogénesis de la enfermedad.

Sin tratar, los episodios de hipoxemia e hipercarbia producen una serie de respuestas fisiológicas. La hipoxia crónica intermitente y las excitaciones asociadas resultan en un incremento del tono simpático y de los niveles de catecolaminas circulantes, así­ como de ldisfunción del endotelio. El estrés oxidativo crónico provoca vasoconstricción y remodelación vascular, que acaba disminuyendo la complianza vascular y secundariamente provoca HTA.

Es bien conocido que más de 70% de los pacientes con HTA resistente sufren OSA. Durante los episodios obstructivos, la producción de presiones negativas intratorácias incrementa la postcarga, el retorno venoso y también la precarga, mientras la concomitante hipoxia promueve la vasoconstricción pulmonar y consecuentemente hipertensión pulmonar. Estas anomalias ocasionan distensión del ventrí­culo derecho y, en la ecocardiografia, se observa como el septo interventricular se desplaza hacia la izquierda durante la diástole, dificultando el llenado del ventrí­culo izquierdo y el volumen de eyección. La isquemia miocárdica resulta del incremento de la presión transmural en el ventrí­culo y de la demanda de oxí­geno por el miocardio durante los episodios de apnea-hipoxia y de disminución del aporte de oxí­geno. Esta secuencia de eventos pueden acabar en el desarrollo de hipertrofia y finalmente fallo cardiaco.

Los pacientes con OSA desarrollan con más frecuencia arritmias, en particular fibrilación auricular. De acuerdo con el estudio de la salud del corazón y el sueño, el riesgo de fibrilación auricular en los pacientes con OSA se encontró aumentado en 4 veces.

Sin embargo, los mecanismos fisiopatológicos exactos que relacionan al OSA con la FA son desconocidos y se han propuesto numerosas teorí­as. La distensión de la aurí­cula que acompaña al aumento de tamaño de la misma, la hipoxia y los cambios en el tono autonómico pueden contribuir a la génesis de la FA, y una combinación de todos estos factores sea el que probablemente induzca a la arritmia.

Test Diagnósticos

La polisomnografia nocturna (PSG) es el patrón oro de los test en el diagnóstico de OSA así­ como de otros muchos desordenes relacionados con el sueño.

Costosa, por el tiempo y el trabajo que conlleva, requiere la recogida simultánea de múltiples variables fisiológicas mientras el paciente duerme. Un montaje completo de PSG incluye electroencefalograma, electromiografí­a, electro-oculograma, ritmo, pulsioximetrí­a, flujo de aire nasal así­ como detección de los movimientos del tórax y del abdomen. Se emplean micrófonos para detectar los ronquidos y se mide el end-tidal CO2. Se anota la posición del cuerpo, lo cual puede ser un importante elemento para predecir las caracterí­sticas de la obstrucción post-operatoria, especialmente tras procedimientos en los cuales el paciente debe recuperarse en posición supina.

Existe una variabilidad dependiendo de los laboratorios e incluso entre distintas noches en los datos recogidos en un mismo paciente. De acuerdo con el Manual para evaluar el Sueño y los eventos asociados de la Academia Americana de la Medicina del Sueño (AASM), una apnea es el cese completo del flujo de aire por un mí­nimo de 10 segundos. La apnea se determina como obstructiva si cumple los criterios y está asociada al esfuerzo inspiratorio, continuo o discontinuo, durante todo el periodo que dura el cese de flujo aéreo.

Los eventos respiratorios se consideran como centrales si el esfuerzo inspiratorio está ausente durante todo el periodo de apnea. Los eventos en los que el esfuerzo inspirador está ausente al inicio, pero es seguido de la recuperación del mismo, se consideran como mixtos.

Los criterios para una hipopnea no están aún tan claramente establecidos. Una hipopnea se determina si la presión nasal disminuye al menos un 30% de la basal por un mí­nimo de 10 segundos al menos durante el 90% de la duración del evento y es asociado con al menos una disminución del 4% en la saturación de la hemoglobina. Alternativamente, una disminución del 50% o mayor de la presión nasal por un mí­nimo de 10 sg asociado con una caí­da del 3% o mayor en la saturación ha sido también usado como criterio en otros casos.

El indice de apnea-hipopnea (AHI) es el número total de apneas e hipopneas recogidas durante el sueño dividido por el tiempo total de sueño. Se excluyen de este í­ndice los eventos relacionados con las excitaciones que no cumplen los criterios de apnea e hipopnea.

Otro importante í­ndice polisomnográfico es el de nadir-oxyhemoglobin: el tiempo de sueño con saturaciones por debajo del 90% (T90%).

Conociendo estos criterios previos, podemos imaginar como los investigadores tienen especial dificultad en asociar AHI con los resultados perioperatorios. Al menos los episodios deben tener una duración de 10 sg, existiendo una gran variabilidad en la duración de cada evento. Además el grado de desaturación de la hemoglobina asociada con cada evento tiene un rango relativamente amplio.

El como afecta la polisomnografia preoperatoria al comportamiento perioperatorio de un paciente aún no está claro. En 2006, la ASA intento establecer una serie de recomendaciones para los cuidados perioperatorios de los pacientes con diagnostico o bajo sospecha de OSA y se publicó un documento de consenso. Este incluí­a un checklist con una serie de signos y sí­ntomas que debí­an ser utilizados para determinar si era presumible un diagnostico de OSA en un paciente.

Aunque este consenso se revisó en 2014, sin embargo no se hicieron cambios en las recomendaciones del checklist. En 2011, se revisó como era la efectividad en el screening, diagnostico y tratamiento del OSA. Doscientos treinta y cuatro estudios clí­nicos se incluyeron y se establecieron 7 puntos clave como la utilización de cuestionarios de screening, la utilidad de monitores portátiles de uso domiciliario o el uso preoperatorio de PSG. Se realizaron distintos cuestionarios para predecir la presencia de OSA. El cuestionario de Berlóm, el Ward Flemons`s Sleep Apnea Clinical Score, el  Checklist de la ASA y el STOP-Bang cuestionario, eran algunos de ellos.

Sin embargo al revisar los estudios, la fuerza de su evidencia es débil como para determinar su utilidad en la predicción del diagnóstico de OSA.  Si se determinó como evidencia moderada la eficacia del test de sueño en casa (HST) para detectar OSA comparado con PSG, aunque insuficiente como para recomendar realizar PSG previa a la cirugí­a en estos pacientes y así­ incluso en un estudio, a los pacientes a los que se les realizó PSG preoperatoriamente tuvieron peores resultados, lo que podrí­a explicarse porque estos estaban más enfermos y por eso se les recomendó la prueba.

A pesar de todo PSG se mantiene como el test definitivo para el diagnostico de OSA. La gasometrí­a arterial y la bioquí­mica sanguí­nea, junto al recuento celular pueden contribuir a dibujar el cuadro de forma completa. Valores de PCO2 por encima de 50 mmHg, bicarbonato mayor de 27 mEq/L y hematocritos elevados pueden ser indicativos de hipoventilación crónica e hipoxemia nocturna.

Tratamiento

La primera linea de tratamiento es la presión continuar positiva en la ví­a aérea (CPAP). Los datos sugieren que el uso de CPAP disminuye la presión sanguí­nea así­ como el riesgo de eventos cardiovasculares adversos. Desafortunadamente, la CPAP es un tratamiento habitualmente mal tolerado por muchos pacientes.

Dependiendo de la severidad del OSA, otras opciones alternativas de tratamiento pueden considerarse. Aparatos ortodónticos que temporalmente desplacen la mandí­bula durante el sueño. La terapia posicional o dormir de lado también puede ser útil en los pacientes con un fuerte componente posicional en los episodios obstructivos.

Dependiendo de la naturaleza de la obstrucción de la va, existe una gran variedad de procedimientos quirúrgicos disponibles, desde los mí­nimamente invasivos, realizados de forma ambulatoria, a cirugí­as más extensas con ingreso hospitalario. La elección del procedimiento dependerá del sitio donde se produce la obstrucción. Pueden ser procedimientos simples o combinados en varios lugares y no existen muchos datos sobre la efectividad de muchos de ellos.

Entre los procedimientos simples, la septoplastia y la reducción de cornetes son los más comunes. La uvulopalatoplastia (UPPP) y la amigdalectomí­a eliminan exceso de tejido y con suturas tratan de aumentar el tamaño del espacio disponible en la orofaringe. Aunque son relativamente útiles para aliviar los ronquidos, no lo es tanto para la cura del OSA. El desplazamiento del hioides y de la lengua, los implantes de poliéster en el paladar blando así­ como la reducción con radiofrecuencia de la base de la lengua o con cirugí­a también han sido utilizados.

Entre los procedimientos más efectivos de encuentran el avance maxilomandibular y la traqueostomí­a. La cirugí­a sobre las estructuras óseas maxilofaciales, obviando la dificultad técnica y lo doloroso del procedimiento ha tenido una elevada tasa de éxito (90%). La traqueostomia evita la ví­a aérea superior pero se considera una maniobra extrema, y se reserva para pacientes muy enfermos o para aquellos en los que ya han fallado otros procedimientos.

Recientemente Woodson et al, examinaron la eficacia de la estimulación terapéutica de la ví­a aérea superior como parte del ensayo para el tratamiento con estimulación de la reducción de apnea (STAR). Pacientes con historia bien conocida de OSA medio-severo, que no toleraban CPAP recibieron estimulación con un electrodo en el ramo submandibular del nervio hipogloso derecho. Los autores concluye que el uso continuo de la estimulación de la va superior durante la noche, mejora la respiración y la saturación de Hg así­ como reduce la interrupción del sueño y la somnolencia diurna.

Manejo de estos Pacientes

El manejo perioperatorio de estos pacientes conlleva la optimización de las comorbilidades asociadas, la preparación para una posible dificultad de la ví­a aérea, la profilaxis de la aspiración pulmonar y el evitar los factores que contribuyen a la depresión respiratoria.

En 2012, la Joint Comission realizó una alerta avisando de que todos los pacientes hospitalizados deberí­an ser revisados en el riesgo de sufrir depresión respiratoria en presencia de OSA. Desgraciadamente la cumplimentación de estas recomendaciones varia mucho entre las distintas instituciones.

La elección de la técnica quirúrgica, la decisión de realizar el procedimiento de forma ambulatoria o con ingreso hospitalario y los requerimientos de monitorización postoperatoria de un paciente con OSA siguen generando discusión y controversia.

Las guí­as establecidas por la ASA en 2006 recomiendan no dar el alta de pacientes con OSA de forma ambulatoria excepto aquellos realizados con anestesia local.  Aunque se actualizaron en 2014 estas guí­as, no se introdujo ningún cambio o modificación.

Datos de hospitales como el Johns Hopkins si modifican esta posición con un estudio que sugiere que la cirugí­a ambulatoria es apropiada para pacientes seleccionados y no se asoció con más reingreso de estos pacientes o con más eventos respiratorios o cardiovasculares adversos.

En 2012, la Sociedad de Anestesia Ambulatoria estableció el consenso para realizar una apropiada selección de pacientes para procedimientos quirúrgicos ambulatorios. En este documento, los autores concluí­an que los pacientes OSA con comorbilidades bien controladas pueden ser  candidatos razonables para procedimientos ambulatorios si se establece un buen control del dolor con un manejo apropiado de mí­nimo o nulo uso de opioides postoperatorios.

La duración óptima y el nivel de monitorización en estos pacientes, con comorbilidades mal controladas aún no están bien establecidas. Parece una mejorí­a en la seguridad la admisión nocturna de un paciente OSA en una sala general no monitorizado en lugar de en su domicilio con vistas a prevenir una depresión respiratoria. La pulsioximetrí­a continua ha sido mostrada como un valor útil, pero sólo lo es cuando se utiliza una monitorización central y un adecuado sistema de alerta. Esta es un indicador tardí­o de hipoventilación en presencia de oxí­geno suplementario. Estos pacientes se benefician de la monitorización de la ventilación aunque hay pocos datos de cual es el mejor parámetro o tecnologí­a para hacerlo.

El EtCO2, usado frecuentemente como monitor de ventilación, en pacientes no intubados bajo sedación puede ser difí­cil de usar en una sala general. Recientes avances en la tecnologí­a presentan sensores más pequeños y de interpretación más sencilla aunque existen pocos datos sobre el uso rutinario de estos dispositivos.

Sumario/Futuras Consideraciones

Los datos para guiar la identificación y el manejo perioperatorio de los pacientes en riesgo de OSA son fácilmente identificables pero muchas cuestiones permanecen aún sin responder. La PSG es el test estándar usado para el diagnostico de OSA, pero puede desde no estar disponible en todos los hospitales a que muchos pacientes no estén interesados en el esfuerzo, el tiempo y el coste que conlleva obtener este estudio.

Existen varios cuestionarios que pueden ser usados para predecir la presencia de OSA en los pacientes no diagnosticados, con variada sensibilidad y especificidad. Adicionalmente el fenotipo de pacientes de riesgo que puedan sufrir eventos adversos postoperatorios no se ha definido.

Con la limitación en la monitorización de muchos hospitales, es difí­cil determinar que pacientes deben ser incluidos para una monitorización postoperatoria más intensiva. Son necesarios más estudios para guiar las decisiones clí­nicas en el periodo postoperatorio de los pacientes con OSA.

Comentario

El riesgo perioperativo de los pacientes con OSA ha sido subestimado por anestesiólogos y cirujanos. En relación a la ví­a aérea, Langeron ya estableció como uno de los factores que podrí­an suponer un incremento en la dificultad para su manejo, el hecho de que se tratase de un paciente roncador. En concreto para la ventilación con mascarilla facial. Por ello, la principal fortaleza del presente artí­culo es llamar la atención sobre la importancia de considerar este hecho como un factor de alarma a tener en cuenta.

El artí­culo también hace referencia a la gran cantidad de pacientes sin diagnosticar de OSA que pueden formar parte de las listas quirúrgicas habituales y a los que nos enfrentamos diariamente. Hace referencia también a la dificultad a veces para realizar el diagnóstico por la complejidad y lo tedioso del mismo. Trata de valorar la utilización de cuestionarios que faciliten la detección del gran número de estos pacientes que llegan sin diagnosticar hasta el quirófano, y es importante como matiza que las dificultades para el manejo de estos pacientes no sólo quedan circunscritas al ámbito del control de la ví­a aérea en el quirófano, sino también al riesgo incrementado que tienen para la broncoaspiración pulmonar y para sufrir eventos en el postoperatorio, principalmente la depresión respiratoria. Esto tiene unas implicaciones, que afectarí­an a la programación, ambulatoria o no, de estos pacientes y en relación a la monitorización necesaria para su seguridad en el postoperatorio.

El lanzamiento de nuevos cuestionarios o test de predictores, para determinar una posible dificultad en la ví­a aérea quedarí­a supeditado a demostrar su utilidad, terreno este siempre complicado.

La visita preoperatoria constituye una situación idónea para investigar la posibilidad de obstrucción al flujo aéreo y por ello debe preguntarse siempre por los sí­ntomas asociados a ello.

La premedicación de estos pacientes también debe ser sometida a un riguroso control por aumentar el riesgo de agravar la obstrucción o la posibilidad de una depresión respiratoria frente a la población general.

Las distintas causas que pueden ocasionar OSA a lo largo de lo que es el trayecto para el flujo aéreo en las ví­as respiratorias, explicarí­an en parte, la gran variabilidad que muestran estos pacientes en cuanto a su dificultad.

La conclusión más general del artí­culo es que el manejo perioperatorio de estos pacientes conlleva la optimización de las comorbilidades asociadas, la preparación para una posible dificultad de la ví­a aérea, la profilaxis de la aspiración pulmonar y el evitar los factores que contribuyen a la depresión respiratoria postoperatoria, para lo que es imprescindible establecer un alto nivel de sospecha previo a la cirugí­a, un estricto control de la ví­a aérea durante todo el proceso, la utilización juiciosa de la medicación y establecer unos niveles de monitorización estrictos.

Sin embargo, echamos de menos mayor concreción en especificar como es esta dificultad. Podrí­amos preguntarnos entre otras cuestiones: ¿es una dificultad la de estos pacientes sólo para la ventilación con mascarilla facial?, ¿lo es también para la ventilación con dispositivos supra-extraglóticos?, ¿cómo afecta la presencia de esta patologí­a al éxito de su colocación?, ¿qué grado de dificultad supone para la intubación?, ¿es esta una dificultad fácilmente solventada con los dispositivos ópticos/ví­deo que actualmente inundan el mercado?.

En relación a estas dos últimas cuestiones, podrí­amos preguntarnos también: ¿es mótivo suficiente la presencia de este predictor de dificultad para acceder con un dispositivo óptico como primera opción a la hora de manejar estas ví­as aéreas?.

El Algoritmo de la ASA revisado en 2013 posibilita esta acción, la de utilizar un videolaringoscopio como primera alternativa ante la sospecha de dificultad, sin necesidad de realizar una laringoscopia tradicional previa, pero como debe ser esta dificultad es lo que no queda claramente establecido. Sin duda son necesarios más estudios que aclaren todas estas cuestiones.