Papel de la hipotermia terapéutica tras parada cardiaca extrahospitalaria

Introducción

La hipotermia terapéutica (HT) leve inducida es neuroprotectora y mejora el pronóstico tras un periodo de hipoxia- isquemia cerebral global y por ello se ha establecido como una medida que mejora la supervivencia y pronóstico neurológico tras parada cardiaca extrahospitalaria. Tras la publicación de las últimas recomendaciones en las guías de Resucitación 2015 del Consejo Europeo de Resucitación (1) hemos realizado una revisión para actualizar la información aportada hasta el momento

Objetivo

Analizar el papel de la hipotermia terapéutica (HT) tras parada cardiaca extrahospitalaria según recientes publicaciones.

Análisis

Según las últimas recomendaciones de la European Resucitation Council 2015 se apoya la aplicación de hipotermia entre 32-34º versus no control de la temperatura en pacientes con PCR extrahospitalaria debido al beneficio en el pronóstico neurológico observado.

Una de las primeras recomendaciones que establece la ERC 2015 respecto a las recomendaciones de 2010 es cambiar el término de hipotermia terapéutica por manejo con temperatura controlada o control de temperatura. Esto pone de manifiesto el verdadero objetivo a seguir en este tipo de pacientes.

A continuación, se analizan las últimas recomendaciones en diferentes aspectos: efecto del control de temperatura sobre la supervivencia y pronóstico neurológico; objetivo ideal de temperatura y finalmente momento para iniciar las maniobras de enfriamiento. Así mismo analizaremos los estudios que engloban las guías para entender las limitaciones de las recomendaciones (2).

Efecto del control de temperatura sobre la supervivencia y pronóstico neurológico 

Se puede desglosar la evidencia en función del ritmo de PCR y PCR intra o extrahospitalaria.

• PCR extrahospitalaria con ritmo desfibrilable que permanece inconscientes tras la recuperación de circulación espontánea: La recomendación del uso de hipotermia moderada en este grupo de pacientes es fuerte, a pesar de que la calidad de la evidencia es moderada. Esto se debe a que es la única medida post parada cardiaca que ha demostrado mejorar el pronóstico neurológico. Esta recomendación se basa en los resultados obtenidos de 2 estudios que demuestran una mejoría en la supervivencia al alta hospitalaria y mejoría en el pronóstico neurológico a los 6 meses. Estos trabajos son un estudio cuasirandomizado y el estudio del grupo de Hypothermia After Cardiac Arrest Study publicado en 2002.
• PCR extrahospitalaria con ritmo no desfibrilable que permanece inconsciente tras la recuperación de circulación espontánea: Recomendación débil No existen estudios randomizados ni evidencia que aporte diferencias significativas.
• PCR intrahospitalaria: Recomendación débil. No existen estudios randomizados ni evidencia que aporte diferencias significativas.

Objetivo de temperatura La recomendación establecida por las guías de Resucitación 2015 es aplicar control de temperatura entre 32 – 36ºC.

Este rango de temperatura viene dado por los diferentes estudios que se engloban. Por un lado, el estudio del grupo de Hypothermia After Cardiac Arrest Study publicado en 2002 (3). En dicho estudio se compara el uso de hipotermia (32-34ºC) versus normotermia. Sin embargo, analizando este trabajo se objetiva que los pacientes asignados al grupo control (normotermia) presentaron tendencia a hipertermia y por lo tanto los beneficios derivados de la utilización de hipotermia en este estudio pueden estar sesgados y hablarnos más bien del beneficio de evitar la hipertermia (Figura 1).

Posteriormente, en el año 2013 Nielsen N. et al (5), publicaron un artí­culo que ha abierto una brecha y ha vuelto a encender la polémica del uso de la HT tras PCR. Dicho artí­culo es un estudio randomizado multicéntrico en el cual se analizó el efecto de dos diferentes objetivos de temperatura (33ºC vs 36ºC) sobre la mortalidad y el pronóstico neurológico tras parada cardiaca extrahospitalaria. Así­, se englobaron un total de 939 pacientes (sin diferencias significativas en las caracterí­sticas clí­nicas), que se randomizaron en los dos grupos de estudio. Se mantuvieron las temperaturas a analizar durante 28 horas, iniciando posteriormente un periodo de recalentamiento. Como conclusiones se establecieron que no existen diferencias en cuanto a mortalidad al final del estudio (RR 1,06; IC 95% 0,89-1,28, p= 0,51) ni a nivel del pronóstico neurológico (RR1,02; IC 95% 0,88-1,16, p= 0,78) o mortalidad a los 180 dí­as (RR 1,01; IC 95% 0,87-1,15, p= 0,92). No se observaron mayor incidencia de efectos adversos en el grupo hipotérmico. Como conclusión este estudio señala que no se observa beneficio en el uso de hipotermia terapéutica tras parada cardiaca extrahospitalaria.

Este estudio de Nielsen resulta muy interesante por varios motivos. Primero, porque el tamaño muestral es mucho más amplio que las publicaciones previas y por lo tanto los datos que de él se extrapolan pueden tener mayor calidad estadí­stica. Además, en esta publicación el control de la temperatura se realizó de manera estricta en ambos grupos, con un control estrecho de la fiebre, algo que en los estudios previos no se habí­a realizado (Figura 2).

Por tanto, de  éste artículo se desprende que probablemente lo ideal en el manejo de la temperatura en pacientes tras parada cardiaca sea normotermia con un control estricto de la fiebre, a pesar de las recomendaciones del ERC 2015 de hipotermia entre 32-36ºC.

 Inicio de maniobras de enfriamiento y duración: 

Anteriormente se pensaba que cuanto antes se iniciasen las maniobras de enfriamiento mejoraba el pronóstico de pacientes postPCR. Sin embargo, actualmente este tema es controvertido y se desaconseja, con un nivel de recomendación fuerte, el enfriamiento prehospitalario con grandes volúmenes de suero frío tras recuperación de circulación espontanea. Esto se debe a que se ha observado un aumento del riesgo de nuevos episodios de parada cardiaca en este grupo de pacientes. Se desconoce el beneficio del enfriamiento prehospitalario en pacientes que tienen que ser sometidos a largos traslados hasta el hospital más cercano.

En cuanto a la duración, se recomienda una duración de al menos 24 horas, dado que los dos grandes estudios randomizados publicados sobre este tema establecen esa duración.

Métodos de enfriamiento 

No existen datos sobre la superioridad de un método de enfriamiento sobre otro, aunque los medios que proporcionan un enfriamiento interno permiten un control más preciso de la temperatura. El recalentamiento se debe de establecer lentamente, a un ritmo de 025 – 0.5 ºC por hora.

Conclusiones

El control de la temperatura post PCR debe orientarse en consonancia con las recomendaciones que establece el ERC en sus guías de resucitación 2015 hacia el empleo de hipotermia entre 32-36ºC en pacientes tras PCR con ritmo desfibrilable que han recuperado circulación espontánea pero permanecen inconscientes. Este control térmico debe mantenerse durante al menos 24 h.

Bibliografí­a