Calabadion, el nuevo Reversor Muscular

Todavía no comercializado, Calabadion 2; un nuevo reversor de los bloqueantes neuromusculares. Se une al rocuronio con una afinidad 89 veces mayor que el Sugammadex.
Blasco Mariño R (1), Abad Torrent A (2)
(1) Residente  de Anestesiología y Reanimación.  Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona.
(2) Vicepresidenta de GATIV. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona.

Calabadion 

calabadion

La introducción de los bloqueantes neuromusculares (BNM)  revolucionó la práctica de la anestesia. Permitió ajustar el grado de relajación muscular  independientemente de la hipnosis o la analgesia favoreciendo la intubación orotraqueal y ventilación mecánica; evitó la necesidad de mantener planos anestésicos demasiado profundos que contribuían a aumentar la morbi-mortalidad de los pacientes y facilitó la realización de determinadas técnicas quirúrgicas.

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Del curare a nuestro días

En sus inicios, la utilización de  D-tubocurarina incrementó la tasa de mortalidad seis veces debido a la relajación residual de los músculos respiratorios en el periodo postoperatorio, pero la ventilación mecánica y la reversión del bloqueo neuromuscular con anticolinesterásicos redujo considerablemente dicha complicación. La introducción de nuevos BNM  ha permitido el uso racional de estos medicamentos de acuerdo a las necesidades quirúrgicas y a las indicaciones del paciente. Sin embargo, siguen teniendo sus limitaciones para acercanos al fármaco ideal que actue rápidamente, no se acumule en el tiempo, sea independiente de la función renal o hepática, fácilmente reversible y libre de efectos secundarios.

Hoy en día disponemos de dos grupos de relajantes musculares: los despolarizantes como la succinilcolina y los no despolarizantes. Entre estos últimos, se encuentran los ésteres (rocuronio, vecuronio, pancuronio…) y las benzilisoquinolonas (atracurio, cisatracurio …). Un efecto de estos fármacos, es la posibilidad de presentar un bloqueo neuromuscular residual que incrementa el riesgo de broncoaspiración y de debilidad o incluso imposibilidad para hablar, tragar o respirar.

Monitorización neuromuscular

tof1La Monitorización Neuromuscular es de gran utilidad para mantener un bloqueo neuromuscular adecuado o diagnosticar una parálisis residual, aunque el fármaco administrado sea un bloqueante neuromuscular no despolarizante de duración intermedia. Solo la monitorización mediante un método objetivo puede eliminar o reducir esta complicación que sucede con una incidencia no despreciable.

Una herramienta extendida en este campo es el TOF. Unos valores >0.9 sugieren una posibilidad de bloqueo residual baja y con una recuperación neuromuscular suficiente para afrontar la extubación y el periodo postoperatorio inmediato. Sin embargo, existen situaciones en las que no podemos esperar a tener unos valores adecuados de TOF para la toma de decisiones. Necesitamos de reversores farmacológicos.

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Reversores de los relajantes neuromusculares 

INHIBIDOR DE LA ENZIMA COLINESTERESA

neostigminaEn  1939,  la FDA aprobó el uso de la neostigmina, uno de los primeros fármacos junto con la fisostigmina que permitía la reversión del bloqueo neuromuscular. Es un agonista indirecto que inhibe la enzima acetilcolinesterasa  (Ach) incrementando la cantidad de acetilcolina disponible en la unión neuromuscular, lo que genera un agonismo competitivo entre la Ach y el relajante.

La inhibición de la Ach no solo se produce en la unión neuromuscular sino también en el resto de receptores muscarínicos conduciendo a efectos como miosis, hipersalivación, broncoespasmo, náuseas y vómitos, incidencia aumentada de atelectasias o edema pulmonar entre otros. Para la administración de neostigmina se necesita un TOF superior a 2 ya que valores inferiores podrían incurrir en un bloqueo muscular despolarizante.

AGENTES ENCAPSULANTES O ENVOLVENTES:

SUGAM

El primer avance en estos fármacos fue realizado por Merck con la aparición de Sugammadex (Bridion®), una gamma ciclodextrina  que inactiva a los RNM tipo éster por encapsulación en una ratio 1:1; es decir, cada molécula de Sugammadex captura una molécula de rocuronio o vecuronio. El efecto de captación se produce por un gradiente  de difusión que se genera entre el Sugammadex presente en los vasos y el relajante en la placa neuromuscular.

Reduce la recuperación de los RNM un 975% más rápido que la neostigmina (para un TOF >0.9)  sin la presencia de los indeseados efectos colinérgicos. Su uso se ha extendido de forma más amplia en Europa que en EEUU por las restricciones de la FDA, dadas las reacciones de hipersensibilidad y una posible acción anticoagulante dosis dependiente  ( TTPA y TP alargados aunque no ha demostrado incrementar el riesgo de sangrado).

Sin embargo y pese al gran avance que ha supuesto el Sugammadex, no existe un reversor para los RNM tipo benzilisoquinolonas y de ahí las buenas expectativas ante la aparición de los cucurbitiles.

Calabadion 

cala1
Fig 1. Fuente: Expert Opin Pharmacother. 2016;17(6):819-33.

Los cucurbitiles son sintetizados mediante una reacción de condensación en medio ácido entre el glicolurilo y el formaldehido. Existen cucurbitiles ciclicos y aciclicos, entre ellos los calabadiones, que son más flexibles y permiten envolver moléculas con mayor facilidad. Presentan una estequiometria entre fármaco y reversor de 1:1.

La primera generación de los calabadiones (Calabadion-1)  facilita la reversión de los RNM tanto ésteres como benzilisoquinolonas, sin afectación hemodinámica, ni del pH ,ni tampoco de gases según estudios in vivo en ratas. La afinidad para el rocuronio parece ser ligeramente menor en comparación con el Sugammadex.

Según estudios in vivo en ratas,  la segunda generación (Calabadion-2) respecto al Calabadion-1 a mitad de dosis, es capaz de producir una reversión de los RNM (TOF>0.9) un 98% más rápido (87s vs 14s). Para cisatracurio, Calabdion-2 es 5 veces más afín que calabadion-1. La afinidad del Calabadion-2 por el rocuronio es elevada y 89 veces mayor que la del Sugammadex  debido a las uniones ion-dipolo que se generan en la cámara hidrofóbica.

El Calabadion-2  presenta una selectividad 18.900 veces mayor por el rocuronio que por una molécula de acetilcolina, reduciendo el riesgo de unión a otras moléculas.

Interacciones farmacológicas

cala2
Fig2. Fuente: Anesthesiology. 2016, 125(2):333-45.

Se ha estudiado la capacidad de 27 fármacos  para desplazar los RNM del complejo Calabadion-RNM, Con la utilización de rocuronio o vecuronio, la mayoría de los moléculas testadas no presentan alteración de la unión Calabadion-RNM, excepto la ranitidina que debería estudiarse en ensayos in vivo más a fondo.

Durante el empleo de cisatracurio, la ranitidina y la imipramina presentan una fuerza de unión al Calabadion ligeramente menor a los RNM. Esto puede ser debido, a que la afinidad por las benzilisoquinolonas es ligeramente inferior (unas 700 veces menos que para el rocuronio a la misma dosis).

Independientemente del uso del RNM, el calabadion muestra una afinidad importante por la molécula de cocaína. Podría estudiarse su uso en caso de toxicidad por cocaína. También resulta eficaz para la reversión de la ketamina y el etomidato.

La eliminación del Calabadion-2 es eminentemente renal. In vivo, se ha demostrado que para dosis de 40 a 80mg a la primera hora tras su administración, se habría eliminado el 49 ± 37%; mientras que a dosis de 5 a 10mg se  eliminaría el 62 ±17%.

“Los datos preliminares in vivo sobre afinidad molecular sugieren que la succinilcolina podría usarse  de manera segura y eficaz después de revertir el BNM con Calabadion-2. De igual modo, el Sugammadex tampoco afecta el inicio de acción de la Succinilcolina. 

tabla cala2

Tabla comparativa revertores relajantes neuromusculares

BIBLIOGRAFIA

  1. Haerter F, Eikermann M. Reversing neuromuscular blockade: inhibitors of the acetylcholinesterase versus the encapsulating agents sugammadex and calabadion. Expert Opin Pharmacother. 2016;17(6):819-33. (HTML)
  2. Macartney DH. Cucurbit[n]uril type hosts for the reversal of steroidal neuromuscular blocking agents. Future Med Chem. 2013 Nov;5(17):2075-89. (PubMed)
  3. Diaz-Gil D, Haerter F, Falcinelli S, Ganapati S, Hettiarachchi GK, Simons JC, Zhang B, Grabitz SD, Moreno Duarte I et al. A Novel Strategy to Reverse General Anesthesia by Scavenging with the Acyclic Cucurbit[n]uril-type Molecular Container Calabadion 2. Anesthesiology. 2016 Aug;125(2):333-45. (Free)
  4. Ganapati S, Zavalij PY, Eikermann M, Isaacs L. In Vitro selectivity of an acyclic cucurbit[n]uril molecular container towards neuromuscular blocking agents relative to commonly used drugs. Org Biomol Chem. 2016 Jan 28;14(4):1277-87 (Pubmed)
  5. Hoffmann U, Grosse-Sundrup M, Eikermann-Haerter K, Zaremba S, Ayata C, Zhang B, Ma D, Isaacs L, Eikermann M. Calabadion: A new agent to reverse the effects of benzylisoquinoline and steroidal neuromuscular-blocking agents. Anesthesiology. 2013 Aug;119(2):317-25. (Free)
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