Sistemas de trauma. Parte II

En esta segunda parte, pretendemos comentar los componentes básicos de un sistema de trauma, así como otros que también son necesarios para la puesta en marcha del mismo. Queremos resaltar aspectos fundamentales como la coordinación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente, la existencia de un Código Trauma o aquellos requerimientos que deben cumplir los hospitales que atienden a pacientes traumáticos, estando entre ellos la presencia del equipo de trauma. También resaltaremos el papel que debe jugar la administración sanitaria, para que la creación de esta estructura asistencial tenga éxito y cumpla sus funciones.
Jiménez Vizuete JM(1), Peyró García R(2).
(1) Jefe de Sección UCI Anestesia. Servicio de Anestesiología y UCI-A. Hospital General Universitario de Albacete. Miembro de la Sección de Cuidados Intensivos de la SEDAR.
(2) Jefe de Servicio. Servicio de Anestesiología y UCI-A. Hospital General Universitario de Albacete. Miembro de la Sección de Cuidados Intensivos de la SEDAR

3. COMPONENTES BÁSICOS DE UN SISTEMA DE TRAUMA

Los componentes básicos de un sistema de trauma (1) incluyen, las campañas de prevención de accidentes, la asistencia sanitaria cuando el accidente se haya producido y la rehabilitación precoz del paciente.

3.1 Campañas preventivas de accidentes

En España, la Dirección General de Tráfico (DGT) realiza campañas periódicas resaltando la importancia de llevar puesto el casco o cinturón de seguridad o sobre el uso correcto de los sistemas de retención infantil. Las campañas preventivas son la norma en EEUU, donde además se celebran congresos anuales sobre prevención de accidentes.
Para realizar campañas preventivas, es fundamental conocer la epidemiología de las lesiones y las características de la población. Esto permitiría establecer las prioridades para una mejor asignacion de recursos, conocer los centros de trauma que son necesarios para satisfacer las necesidades de una región, establecer un plan de actividades de prevención de lesiones o incluso la financiación del sistema. La epidemiología de las lesiones se obtendría del análisis de datos procedentes de múltiples fuentes de diversos registros de trauma o bien de organismos como la DGT.
3.2 Asistencia sanitaria
La asistencia sanitaria a los accidentados, incluye tanto a la medicina prehospitalaria como a la hospitalaria.
La medicina prehospitalaria en España, sigue el modelo francés en el cual la asistencia es prestada por un equipo formado por médico, enfermería y técnicos de transporte sanitario. En EEUU con modelo propio, la asistencia prehospitalaria es prestada por paramédicos entrenados. Afortunadamente en nuestro país contamos con una muy buena medicina prehospitalaria, profesionales bien formados, buenos medios técnicos y adecuados medios de transporte tanto terrestres como aéreos. La medicina prehospitalaria debe estar perfectamente integrada en la estructura del sistema de trauma, no puede ni debe funcionar o actuar de forma no coordinada con el sistema, además para garantizar un correcto tratamiento del paciente, deben hacerse triages precisos y traslados rápidos al centro útil.
Respecto a la medicina hospitalaria, si bien la sanidad pública dispone de grandes hospitales, son numerosas las mejoras que se pueden producir en la asistencia al trauma grave con muy poco coste económico. Atendiendo a las recomendaciones publicadas (2), aquellos hospitales que atiendan a pacientes traumáticos graves deberían:
– Contar con un grupo multidisciplinar de trauma grave.
– Elaborar una guía clínica de práctica clínica de manejo del trauma grave, adaptada a cada hospital y realizada de acuerdo a a evidencia científica disponible.
– Crear equipos de trauma hospitalario por niveles de gravedad. La existencia de equipos de trauma mejora la mortalidad de los pacientes, reduce las complicaciones y los costes (3).
– Elaborar una hoja de registro hospitalario y check-list e integrar esta información en el registro regional de trauma.
– Elaborar un programa de entrenamiento del equipo de trauma. Todos los miembros del equipo de trauma, deben tener entrenamiento específico en este campo mediante cursos ad hoc.
– Contar con un box específico para trauma, independiente del box de paradas. Este box de trauma podría ser un quirófano en el área de urgencias, perfectamente dotado.
– Elaborar un protocolo exclusivo hospitalario de rehabilitación según lesiones del paciente.
– Establecer las pruebas radiológicas a realizar al trauma grave en función de las características del hospital.
– Elaborar un protocolo de transfusión masiva para atender a la hemorragia masiva traumática.
Si tenemos en cuenta que la patología traumática es tiempo-dependiente y los principios básicos del manejo del trauma grave son la organización y los tiempos reducidos (transporte, diagnóstico y tratamiento) hay que resaltar la necesidad de coordinación entre la medicina prehospitalaria y hospitalaria. Esta coordinación debe estar reflejada en un Código Trauma, similar a otros códigos de otras patologías tiempo dependientes. Este Código Trauma, es el procedimiento mediante el cual se coordinan la medicina prehospitalaria y hospitalaria para que el paciente llegue en las mejores condiciones y cuanto antes al lugar en el que puedan tratar sus lesiones.
La puesta en marcha de este código, permite que el hospital esté avisado de la llegada del paciente politraumatizado, que el líder de la atención active el protocolo intrahospitalario (que puede incluir la activacion de otros especialistas) y que el equipo de trauma esté esperando para atenderlo.
Los Códigos Trauma internacionales y los que poco a poco se van poniendo en marcha a nivel nacional, están basados en las directrices del Colegio Americano de Cirujanos (4) y tienen en cuenta criterios fisiológicos, criterios anatómicos, criterios biomecánicos y la patología asociada (Tabla 1).
Este Código tiene que ir acompañado de protocolos consensuados entre la medicina prehospitalaria y hospitalaria, basados en las directrices de la Advance Trauma Life Support o de la reanimación de control de daños.

Tabla 1

3.3 Centros de Rehabilitación

Los centros de rehabilitación también deben estar integrados en la estructura del sistema.
Los pacientes que se van a beneficiar de la rehabilitación, pueden ser los que tienen daño cerebral adquirido, los pacientes con lesiones traumatológicas que hayan requerido cirugía y aquellos pacientes que hayan desarrollado insuficiencia respiratoria en la UCI por traumatismos torácicos graves.
Se deberían desarrollar protocolos conjuntos, entre el hospital y el centro de rehabilitación, que garanticen que el paciente traumático grave recibe rehabilitación de forma temprana tras su ingreso hospitalario, ya que se ha visto que mejora los resultados, reducen las secuelas y los costes (5). Además, estos protocolos deben facilitar la transferencia del paciente al centro de rehabilitación, cuando haya finalizado el tratamiento en la UCI.

4. OTROS COMPONENTES NECESARIOS PARA EL DESARROLLO DE UN SISTEMA DE TRAUMA

4.1 Normativa autonómica y financiación

Las autoridades sanitarias deberan establecer algún tipo de normativa que regule y apoye la creación de este sistema regional de trauma, que defina los recursos económicos y asistenciales necesarios para atender al paciente traumático, incluida la categorización de hospitales.
Además, es muy importante que quede reflejada la necesidad de la colaboración, coordinación e integración de todos los elementos que intervienen en el sistema de trauma. El éxito del sistema para reducir la morbi-mortalidad se consigue cuando todos las partes involucradas cumplen las normas y protocolos establecidos y tienen la capacidad de trabajar juntos para mejorar y ampliar el sistema a través de políticas de trauma definidas.

4.2 Comité regional de trauma grave

Correspondería a la administración sanitaria el nombramiento de un coordinador o director médico del comité, así como definir la composición, responsabilidades y actividades de este comité regional que deberá tener una participación de diferentes especialistas médicos, bomberos, fuerzas de seguridad y de otros ambitos sociales.
Desde un punto de vista asistencial este comité regional podría estaría formado por profesionales médicos del 112, traumatólogos, radiólogos, anestesiólogos-intensivistas, epidemiólogos, intensivistas, médicos de urgencias, cirugía general, cirujanos pediátricos, pediatras y profesionales de enfermería. Además sería muy necesario contar con médicos rehabilitadores de los centros de rehabilitación de lesionados existentes en la región.
Este comité debe marcar las pautas para la creación de un sistema de trauma de tipo inclusivo, asesorar a la administración en la clasificación de hospitales o elaborar un registro regional de trauma.

4.3 Clasificación de los hospitales
Las autoridades sanitarias deberían estudiar, definir y clasificar los hospitales traumatológicos de una región determinada, en niveles en función de su cartera de servicios, de forma que el paciente adecuado sea derivado al hospital adecuado. En EEUU existe una clasificación de los centros de trauma en 4 niveles en función de las características del hospital. Si bien sería difícil extrapolar esta clasificación a nuestro entorno, sí se puede hacer algún tipo de clasificación que permita llevar al paciente al hospital útil de acuerdo a sus lesiones.
Se deberá garantizar que todo paciente traumático pueda estar en menos de 60 minutos en un centro en el que se puedan tratar sus lesiones de una forma adecuada, atendiendo a la hora de oro del paciente politraumatizado (6).

4.4 Creación de un registro regional de trauma grave

Los traumatismo son una de las principales causas de muerte y discapacidad en la población menor de 45 años, por lo que generan además un gran consumo de recursos. La valoración de la actuación de los sistemas de salud en la atención al trauma, es posible desde el conocimiento de las realidades asistenciales y con la recogida de datos de los pacientes en registros. Los registros de trauma constituyen la base para la investigación y evaluación de la calidad en la gestión del trauma y para informar a los responsables políticos acerca de las estrategias para la atención óptima de los pacientes heridos.
Un registro de enfermedad es una colección uniforme de datos que describen a un grupo específico de individuos con criterios definidos de inclusión. En caso de los registros de trauma se incluyen datos de comorbilidad, mecanismo de lesión, manejo y transporte prehospitalario, manejo hospitalario, descripción anatómica y fisiológica, complicaciones, pronóstico y destino final (7). Son diseñados para mejorar la eficiencia y la calidad de la atención a los enfermos traumatizados.
Actualmente en España, aunque hay en marcha varios registros, funcionan el RETRAUCI a nivel nacional y el TRAUMACAT en la comunidad autónoma de Cataluña.

4.5 Calidad

Se deberán definir los criterios de evaluación y de calidad del sistema de trauma en todas sus fases. Los aspectos claves de todo sistema incluyen los resultados de las iniciativas de prevención, el acceso a la atención, así como la disponibilidad de los servicios, la calidad de los servicios prestados en las distintas fases de la atención prehospitalaria y hospitalaria así como en la fase de rehabilitación e integración en la vida normal, todo ello sin olvidar los costes (8).

4.6 Formación.

La rotación de los médicos, al igual que el personal de enfermería en servicios de atención al trauma, es fundamental. Todo el personal debería tener la experiencia suficiente y la formación mediante cursos ATLS, DSTC y los principios de la Reanimación de Control de Daños.
La Administración deberá garantizar fondos para que todo el personal médico y de enfermería, tanto de la medicina prehospitalaria como hospitalaria realice los cursos de formación oportunos. Debería valorar la Administración la creación de un centro regional de formación y simulación en trauma grave bien dotado, que permitiese una formación continuada y simulacros. Ello permitiría que los equipos que atienden al paciente traumático estén formados, coordinados y puedan responder de forma rápida y segura ante la mayoría de situaciones que se presenten.

4.7 Coordinación con la medicina forense

Es necesaria la colaboración coordinada con la medicina forense. La auditoría autópsica es imprescindible para detectar fallecimientos evitables y las causas que los producen o las circunstancias en que suceden (9).

Imagen 1

 

5. CONCLUSIONES

El sistema de trauma parece la estructura necesaria para garantizar una correcta atención al trauma grave (Figura 1). No sólo ha demostrado reducir la mortalidad, sino también los costes del tratamiento de una población de pacientes normalmente jóvenes. La atención al trauma grave no necesita unos especiales recursos económicos, sino una organización adecuada que coordine a los diferentes profesionales que intervienen en el manejo del mismo.
A nivel de Castilla La Mancha, desde el año 2012 funciona en la provincia de Albacete el Código Trauma y desde el año 2016 se está trabajando en la creación de un sistema regional de trauma, habiendo finalizado ya los trabajos para la extensión del Código Trauma a toda la comunidad autónoma.

BIBLIOGRAFÍA

1) Lendrum LA, Lochey DJ. Trauma system development. Anaesthesia 2013; 68:30-39. (PubMed) (HTML) (ePDF)

2) Murillo Cabezas F, Muñoz Sanchez MA. ¿Qué podríamos hacer para mejorar los resultados en el traumatizado grave? Med Intensiva 2003; 27:669-72.(HTML)

3) Dehli T, Monsen SA, Fredicksen K, Bartnes K. Evaluation of a university hospital trauma team activation protocol. Scand J Trauma, Resusc Emerg Med 2011;19:18.(PubMed) (HTML) (PDF)

4) Sasser SM, Hunt RC, Faul M, Sugerman D, Pearson WS, Dulski T et al. Guidelines for Field Triage of Injured Patients. Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011. MMWR 2012;61:1-20 (PubMed) (HTM) (PDF)

5) American College of Surgeons Committee on Trauma: Regional Trauma Systems: Optimal Elements, Integration, and Assessment. Systems Consultation Guide. 2008. Disponible en: (PDF)

6) Brooke Lerner EB, Moscati RM. The Golden Hour: Scientific Fact or Medical Urban Legend. Acad Med Emerg 2001;8:758-60. (PubMed) (ePDF)

7) Moore L, Clark DE. The value of trauma registries. Injury. 2008;39:686-95. (PubMed)

8) Liberman M, Mulder DS, Lavoie A, Sampalis JS. Implementation of a Trauma Care System: Evolution Through Evaluation. J Trauma. 2004;56:1330–1335.(PubMed)

9) Azaldegui F, Alberdi F, Txoperena G, Romo E, Arcega I, González Sañudo A. Valoración clínica y autópsica de la calidad asistencial al traumatismo severo en la provincia de Guipúzcoa. Proyecto POLIGUITANIA. Med Intensiva. 1999;23:100-10.

 

 

 

 

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