Comparación de tres videolaringoscopios en pacientes obesos mórbidos

Daniel Paz Martí­n

Servicio de Anestesiologí­a y Cuidados Crí­ticos

Hospital de Denia, Alicante

Referencia completa: Maassen R, Lee R, Hermans B, Marcus M. Van Zundert A. A Comparison of Three Videolaryngoscopes: The Macintosh Laryngoscope Blade Reduces, but Does Not Replace, Routine Stylet Use for Intubation in Morbidly Obese Patients. Anesth Analg. 2009 Nov;109(5):1560-5. Epub 2009 Aug 27. (PubMed)

Introducción

Aunque continúa el debate, parece que los pacientes obesos mórbidos pueden presentar un grado mayor de dificultad de intubación con laringoscopia directa que la población general. En este subgrupo poblacional, como en otros, los videolaringoscopios (VLs) pueden mejorar la visualización glótica.

Con el empleo sistemático de fiadores para facilitar la intubación con VL se han producido complicaciones que han llegado a cuestionar la idoneidad de su uso de forma rutinaria.

El objetivo del estudio es comparar 3 VL (GlideScope, V-MAC y el McGrath) en pacientes obesos mórbidos para determinar con cuál de ellos se puede intubar a estos pacientes sin necesidad de fiar el tubo endotraqueal.

Resumen

Métodos: se estudió prospectivamente a 150 adultos (52 hombres y 98 mujeres) obesos mórbidos consecutivos (índice Masa Corporal>35 kg/m2). Se randomizó a los pacientes para ser intubados con uno de los tres VLs. Al llegar a quirófano fueron monitorizados de forma estándar y tras preoxigenación durante 3 min. se indujo la anestesia general con fentanilo y propofol. Tras comprobar adecuada ventilación con mascarilla facial (VMF) se relajaron con rocuronio a dosis de 0,7 mg/kg. Tras 3 min. de VMF un anestesista independiente realizó una primera laringoscopia directa con pala de Macintosh para obtener el grado de Cormack-Lehane. Posteriormente uno de los 5 miembros del estudio, con buen entrenamiento en los dispositivos señalados y sin conocer la laringoscopia previa, intubó al paciente con el VL seleccionado.

Las variables medidas fueron tiempo de intubación (del que se excluyó el tiempo de ventilación entre los diferentes intentos de intubación), número de intentos sin fiador y con fiador, necesidad de fiador para facilitar la intubación y grado de satisfacción con las condiciones de intubación de 0 a 4: 0= fallo (definido como más de 5 intentos o más de 120 sg. para intubar), 1= Necesidad de fiador + otro VL, 2= Fiador + más de 90 sg., 3= fiador + menos de 90 sg., 4= intubación exitosa al primer o segundo intento, en menos de 90sg., sin necesidad de fiador.

Resultados Principales

Todos los pacientes pudieron ser intubados con los diferentes VLs. En todas las ocasiones la visión de la glotis con los VLs fue al menos igual o mejor que con la laringoscopia directa. El número de intentos con el VL V-MAC fue de 1,4±0,7, con diferencias estadí­sticamente significativas (p<0.01) frente a GlideScope con 2,6±1,0 y McGrath con 2,9±0,9. En el grupo de V- MAC el 90 % de los pacientes fueron intubados sin fiador al primer (76%) o segundo intento (24%) de nuevo con diferencias estadí­sticamente significativas con respecto a los otros grupos (p<0,01). Así­ mismo el V MAC presentó mejores tiempos de intubación 17±9 frente a 33±18 y 41±25 (p<0,01) y el grado de satisfacción de la técnica fue mayor que con el resto de dispositivos (p<0,01).

Conclusiones

La videolaringoscopia ofrece mejor visión glótica que la laringoscopia directa. El VL V-MAC presenta un mejor perfil en cuanto a facilidad de la técnica, número de intentos, tiempo de intubación y necesidad de introductores que los otros dos dispositivos. Terminan sugiriendo que dado que el 90% del grupo de V-MAC se intubó sin necesidad de fiador, este dispositivo no deberí­a utilizarse rutinariamente y debiera reservarse exclusivamente para los casos difí­ciles.

Comentario

He leí­do con atención el artí­culo y parecen interesantes los resultados que situarí­an al V-MAC como el VL de mejor perfil para manejar la ví­a aérea de los pacientes obesos mórbidos.

Sin embargo hay una serie de aspectos que deben ser comentados:

1) Sorprendentemente dentro del tiempo de intubación no se registraron los tiempos entre los diferentes intentos de intubación. Aunque los pacientes del estudio pudieron ser ventilados con mascarilla facial, dada la fisiologí­a pulmonar de estos pacientes con una reducción del tiempo de apnea (1) y la mayor dificultad de ventilación que pueden presentar (2), registrar el tiempo total de intubación habrí­a sido más apropiado a la hora de recomendar en esta población uno de los VLs.

2) Llama la atención el número de grados de Cormack-Lehane III/IV encontrados con laringoscopia directa; 15/2 en el grupo de GlideScope, 11/3 en el de V-MAC y 12/2 en el de McGrath. Dado que no se especifica la posición en la que se realizó la laringoscopia directa de control podemos asumir que se realizó en decúbito supino.

Como el objetivo del estudio es conocer cual de los VLs permite la intubación sin necesidad de fiador dada la morbilidad descrita en casos clí­nicos publicados, hubiera sido recomendable un grupo control de pacientes con intubación bajo laringoscopia directa. El grado de visión glótica no abarca el amplio abanico de posibilidades que pueden hacer difí­cil una intubación, de hecho, intubación difí­cil y laringoscopia difí­cil son dos conceptos cercanos pero no iguales.

Serí­a conveniente comparar los distintos VLs frente a un intento óptimo de intubación con el paciente previamente colocado en posición en rampa con cabeza y tórax superior sobreelevados hasta que se pudiera trazar una lí­nea horizontal imaginaria que conectase la escotadura supraesternal con el pabellón auditivo externo(3). Con esta posición se optimiza la visualización glótica en los pacientes obesos mórbidos (4) y tal vez la necesidad de fiador y el tiempo de intubación sean menores.

3) Las complicaciones con el fiador son en su mayorí­a casos aislados publicados en la literatura y se necesitan estudios prospectivos para determinar la seguridad global de su uso.

Bibliografí­a

1) Benumof JL, Dagg R, Benumof R: Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalyzed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine. Anesthesiology 1997;87: 979““82. (PubMed)

2) Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesilogy 2000; 92: 1229-36. (PubMed)

3) Brodsky JB, Lemmens HJM, Brock-Utne et al. Anesthetic considerations for bariatric surgery: proper positioning is important for laryngoscopy. Anesth Anal 2003; 96:1841-2. (PubMed) (Pdf)

4) Collins JS, Lemmens, Brodsky JB, Brock-Utne JG, Levitan RM. Laryngoscopy and Morbid Obesity: a Comparison of the“ Sniff“ and“ Ramped“ Positions. Obes Surg 2004; 14: 1171-5. (PubMed) (Pdf)