Complicación en la canalización de vena yugular izquierda II

Segunda parte y discusión del caso clí­nico presentado el 29/5/09. J.A. Paz Garcí­a de Mateos y S. Hervilla Ezquerra. En la radiografí­a de tórax portátil se objetiva su colocación aparentemente intrapleural. En el caso de la yugular interna izquierda el trayecto horizontal del tronco venoso braquiocefálico puede favorecer la perforación del sistema venoso a ese nivel, posibilitando su entrada accidental en el mediastino entre la pleura parietal y visceral, con la consiguiente extracción de lí­quido pleural.

Segunda parte y discusión del caso clí­nico presentado el 29/5/09 en https://www.anestesiar.org/2009/complicacion-en-la-canalizacion-de-vena-yugular-izquierda/

Gracias a Juan Bernardo Schuitemaker Requena (Hospital General de Cataluña, Barcelona) , Jorge Puchol (Hospital La Fe, Valencia), Ana Sofí­a Yuste Peña (Hospital de Ciudad Real) y Anchy72 (Angel Serrano, Hospital Infanta Sofí­a, Madrid) por los comentarios realizados hasta ahora. A continuación exponemos la resolución del mismo y la discusión sobre el tema elaborada por los autores, J.A. Paz Garcí­a de Mateos y S. Hervilla Ezquerra.

Continuación de evolución:

En la radiografí­a de tórax portátil se objetiva su colocación aparentemente intrapleural. rx-torax-via-central-en-pleuraLa paciente permaneció clí­nicamente asintomática en todo momento. Sólo se aprecia discreta mejorí­a de Sat O2 tras evacuación de lí­quido a través de la ví­a central. Se decide retirar la ví­a central y mantener a la paciente en observación. Tras unas horas sin objetivar ninguna complicación se procede al alta.

Discusión:

La canalización venosa central es necesaria en numerosas situaciones en la práctica clí­nica (administración de soluciones hiperosmolares y fármacos vasoactivos, imposibilidad de acceso intravascular periférico, administración de nutrición parenteral, quimioterapia, monitorización de la presión venosa central , etcétera)
La canalización de la vena yugular interna es usada a menudo para conseguir acceso a la circulación central. Es más frecueste canalizar la yugular interna derecha frente a la izquierda debido a que la primera tiene un trayecto más recto y evita posibles lesiones del conducto torácico. Por otra parte, factores inherentes a la anatomí­a vascular del paciente hacen que muchas veces no se pueda canalizar la yugular interna izquierda a pesar de una punción  exitosa. En el estudio de Sulek CA et al (1) con 120 pacientes que comparaba la tasa de éxitos y la incidencia de complicaciones en la canalización del yugular interna derecha y la yugular interna izquierda  utilizando o no ultrasonidos; concluí­a  que la canalización de la yugular interna izquierda estaba asociada a una mayor incidencia de fracasos y complicaciones.
Se han descrito en la literatura numerosas complicaciones  mecánicas,  técnicas o infecciosas relacionadas con la utilización del catéter venoso central. Las primeras generalmente se relacionan con la inserción del catéter y, según su gravedad, se clasifican en mayores o menores. Son complicaciones mayores, que ponen en riesgo la vida del paciente, el neumotórax, el hidrotórax, el quilotórax, el hemotórax, la fí­stula arteriovenosa o el desgarro de la vena, entre otras. Las infecciosas, también pueden comprometer la vida de paciente, incrementar el tiempo de hospitalización y aumentar los costos del manejo. Asimismo, la incidencia de complicaciones aumenta dependiendo de la experiencia del operador, de las caracterí­sticas anatómicas del paciente y del estado de la coagulación.
Aunque una radiografí­a de tórax normal no descarta las complicaciones tardí­as, se debe obtener ésta para confirmar la situación del catéter en el momento de la  inserción, así­ como revisar esta siempre que se realice una radiografí­a por otra causa. Localizaciones aberrantes como en la ácigos, hemiácigos, o vena mamaria interna sólo pueden apreciarse mediante una radiografí­a lateral puesto que en la PA parecen presentar una localización correcta. Una silueta cardí­aca normal tampoco descarta la presencia de derrame pericárdico. Existen distintos criterios sobre la correcta colocación del catéter mediante control radiológico, pero todos ellos presentan defectos. Los criterios de Greenall y cols (2) sugieren que el extremo del catéter no ha de estar más de dos centí­metros por debajo de una lí­nea recta trazada entre los bordes inferiores de los extremos mediales de ambas claví­culas, en una radiografí­a postero-anterior en bipedestación.
La laceración de estructuras vasculares puede asociarse con hematomas, especialmente en pacientes con alteraciones de la coagulación. Las causas que pueden provocar la perforación del vaso tras el abordaje venoso central deben dividirse en función del momento en que esta se produzca, en una perforación inmediata o tardí­a (3). En el primer caso se asocia en general a una punción directa  del vaso o al uso de guí­as o catéteres demasiado rí­gidos(4). En el caso de la yugular interna izquierda el trayecto horizontal del tronco venoso braquiocefálico puede favorecer la perforación del sistema venoso a ese nivel, posibilitando su entrada accidental en el mediastino entre la pleura parietal y visceral, con la consiguiente extracción de lí­quido pleural.
En el caso de perforaciones tardí­as, estas aparecen desde las 24 horas al séptimo dí­a de colocación. Suelen producirse por erosión progresiva de la pared del vaso (4) bien por movimientos de la cabeza, cuello, y movimientos cardiorrespiratorios. Así­, puede producirse un acabalgamiento de la punta del catéter entre la cavidad pleural y la luz del vaso de tal manera que los lí­quidos prefundidos fluirán hacia la cavidad pleural (5).

Conclusión

  • La colocación de un catéter venoso central es una maniobra que no está exenta de complicaciones, que varí­an según el lugar de realización de la técnica. En el caso de la vena yugular interna es siempre preferible la canalización de la derecha al ser su trayecto más directo a la aurí­cula derecha y estar sometida a menos variantes anatómicas que la del lado izquierdo. Además, en el caso de la yugular interna izquierda, el trayecto horizontal del tronco venoso braquiocefálico puede dificultar la progresión de la guí­a y perforación vascular.
  • Sin duda, la prevención es importante para evitar una complicación grave. Una técnica cuidadosa, siempre sin forzar la guí­a, y la realización de una radiografí­a de control son los puntos más importantes.

BIbliografí­a

1.    Sulek CA. Blas ML. Lobato EB. A randomized study of left versus right internal jugular vein cannulation in adults. Journal of Clinical Anesthesia 2000; 12(2): 142-5. (Pubmed)
2.    Greenall MJ, Blewitt RW, McMahon MJ. Cardiac tamponade and central venous catheters. BMJ 1975; 2: 595““7. (Pubmed) (PDF)
3.    Fernández R, Jiménez M, Vicente J, et al. Ruptura tardí­a de catéter central implantable por ví­a subclavia. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 34-6. (Pubmed)
4.    Mukau L, Talamini MA, Sitzmann JV. Risk factors for central venous catheter related vascular erosions. J Parenter Enteral Nutr 1991; 15: 513-16. (Pubmed)
5.    Paw HG.. Bilateral pleural effusions: unexpected complication after left internal jugular venous catheterization for total parenteral nutrition. Br J Anaesth 2002; 89 (4): 647-50. (Pubmed) (PDF)

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