Caso Clí­nico: Dolor torácico en postoperatorio

Caso clí­nico planteado por Jesús Maldonado, del HU San Cecilio de Granada, en el que un paciente polifracturado tras caí­da sufre un dolor torácico a las 24 horas postoperatorias.

Caso clí­nico

Paciente de nacionalidad inglesa de 51 años que sufre caí­da en parapente en Sierra Nevada. Presenta fractura de diáfisis humeral izquierda y fractura abierta radio-cubital distal del mismo lado.

Acudo a verlo a planta previo a quirófano y encuentro paciente sin antecedentes personales de interés salvo apendicectomí­a, no fumador, no toma ninguna medicación. Refiere anestesia general previa hace 2 años sin incidencias para la referida apendicectomí­a.

Consciente, orientado, colaborador, no refiere pérdida de conocimiento (sus compañeros también lo afirman así­) ni otra focalidad neurológica. Abdomen blando y depresible sin signos de irritación peritoneal, pulsos distales conservados. Auscultación cardiorespiratoria normal, sat O2 99% sin oxigenoterapia, no aparente dificultad de ví­a aérea…

Monitor

Estable hemodinamicamente TA 110/70 frec card 75 lat/min, orina normal. Adjunto radiogafí­a de tórax, en principio no observo datos patológicos de interés, no neumotórax, no derrame pleural…

rxtoraxpreop

El paciente no se ha realizado ECG y en quirófano al conectarlo al monitor aparece ritmo sinusal.

En intraoperatorio se realiza inducción con propofol, fentanilo y rocuronio y mantenimiento con Propofol y remifentanilo en p.c.i.v. con monitorización BIS. Se despierta sin incidencias y se traslada a Reanimación donde tras varias horas sin incidencias se traslada a sala de hospitalización.

A las 24h de la salida de Reanimación presenta episodio de dolor centrotorácico opresivo no irradiado, por lo que se realiza un ECG en el que se aprecia elevación de ST de 3mm en V4-V6, de 1-2 mm en I,II,avL, junto con isquemia subepicárdica en V1,V2. Ingresa en UCI.

Cuestiones:

  1. ¿Deberí­a este paciente haber tenido un ECG previo a quirófano?
  2. ¿Cúal serí­a vuestra actitud con respecto a este paciente en este punto?

Un saludo, seguiré aportando datos.

Jesús Maldonado
Servicio de anestesiologí­a y reanimación
Hospital Universitario San Cecilio Granada
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6 Comments

  • A primera vista yo intentarí­a hacer el diagnóstico diferencial entre Pericarditis Aguda postraumática y un sí­ndrome coronario agudo con elevación del ST.
    Ambos cuadros pueden presentar un dolor como el que comentas. ¿Se aliviaba el dolor al sentarse?. ¿Se auscultaba roce pericárdico?.
    Serí­a conveniente ver el EKG. En la pericarditis es frecuente ver la supradesnivelación de V2-6. con la concavidad hacia arriba. Por otra parte de tratarse de un SCACEST la distribución parece anterior probablemente en el territorio de alguna rama de la arteria descendente anterior o alguna rama de la circunfleja. O un lateral que coja algo de cara inferior (rama posterolateral de la circunfleja).
    PLAN
    – Nueva radiografí­a de tórax.
    – Seriación enzimática. Pueden elevarse tanto CPKs y troponinas en ambos cuadros.
    – Serí­a de gran ayuda en el diagnóstico diferencial una ecocardiografí­a.
    – De confirmarse el SCACEST Al haber pasado 24h de la intervención y dado el baja morbilidad de una hemorragia en este caso iniciarí­a doble antiagregación con AAS y carga de clopidogrel, y anticoagulación con HBPM (por supuesto valorando el resto de las lesiones del paciente).
    – En mi opinión, la fibrinolisis estarí­a contraindicada por el traumatismo grave y por la intervención.
    – Dependiendo de la capacidad del hospital habrí­a que optar por una coronariografí­a percutanea diagnóstica y/o terapeútica tan pronto como fuera posible.
    – Para contestar a tu primera pregunta, serí­a conveniente haber tenido un EKG preoperatorio aunque no creo que os hubiera dado ninguna información en ese momento

    Daniel Paz Martí­n
    Servicio de Anestesiologí­a y Cuidados Crí­ticos.
    Hospital de Denia, Alicante

  • Estimado Dr Paz, gracias por tú aportación. Siento no haber podido colgar el ECG. No se auscultaba roce pericárdico. Seguimos con el caso. Olvidé poner la analí­tica de ingreso. Glucemia 145 GOT 67 U/l GPT 45 U/l electrolitos normales, parámetros de función renal normal. Coagulación normal Hb 14 gr/dl Plaquetas 219 000, Leucocitos 14500 con neutrofilia 88%.
    Intensivista de guardia ingresa al paciente y tras apertura de yeso para observar posible sangrado y evitar sd compartimental se inicia fibrinolisis con TNK.
    Tras inicio de fibrinolisis el paciente empieza a estar taquipneico y con palidez mucocutánea apareciendo hipotensión y entrando en situación de shock por lo q se realiza IOT y estabilización con hemoderivados y vasoactivos. La analí­tica en este momento destaca hb de 8 gr/dl tras 4 concentrados de hematí­es, plaquetas 85000 CK 1095 Mioglobina de 600 ng/ml y Troponina de 0,28 (éste ha sido el nivel máximo de Troponina, en descenso durante todo el proceso. . coagulación alterada por la fibrinolisis, Adjunto tórax portátil nuevo tras fibrinolisis ( a pesar de la mala calidad es interesante la comparación con la rx pevia a fibrinolisis).

    Se traslada al paciente al TAC donde se realiza TAC creaneal: normal. TAC abdomino pélvico: fractura de rama isquio e iliopubiana izquierdas con hemoperitoneo leve de localización preferente en espacio de rezius. Hí­gado, páncreas, bazo, riñones sin alteraciones significativas.
    TAC torácico: hemotórax severo izquierdo, fracturas de arcos costales posteriores de 7ª y 9ª costillas izquierdas.
    Se administran plaquetas y se realiza toracocentesis evacuadora.
    .
    El servicio de cardiologí­a valora al paciente y realiza ECOcardio descartando derrame pericárdico y mostrando hipoquinesia leve anterior. Tras reevaluar ECG, Ecocardio, determinaciones enzimáticas… e HISTORIA CLíNICA se realiza un cambio radical descartando SCACEST anterolateral y diagnosticando CONTUSIÓN MIOCíRDICA como la responsable de las alteraciones en el ECG y del movimiento enzimático.
    Mi preguntas son:
    ¿ Estaba indicada la fibrinolisis? Dr Paz ya ha comentado q no por los antecedentes.
    ¿ Ha convertido la fibrinolisis un paciente polifracturado en un politraumatizado?
    ¿Serí­an las fracturas costales no visibles en la rx preoperatoria (posiblemente coincidí­an con la silueta cardiaca) las responsables del dolor torácico que el paciente referí­a al recibir inferiores dosis de analgesia en planta de trauma?
    ¿ Podí­a haber sido de utilidad tener el ECG preoperatorio para su comparación con el ECG a la hora del dolor torácico en el dí­a posterior?
    ¿ Está indicado realizar pruebas de imagen tipo TAC toraco-abdominal en pacientes de este tipo aunq inicialmente la clí­nica no lo justifique?
    ¿ Está infradiagnostica la contusión miocárdica en nuestros hospitales?
    Finalmente la evolución del paciente ha sido satisfactoria. Un saludo

  • Muchas gracias por el caso. Ha sido muy interesante. De nuevo repito que serí­a interesante ver el EKG.
    – Es una decisión difí­cil, por supuesto, pero tras un traumatismo de alta intensidad yo no habrí­a lisado.
    – No creo que se deban realizar TAC total-body a todos los polifracturados. Los recursos son limitados y debmos individualizar.
    – En este paciente la ECO podrí­a habernos despistado y habernos dirigido hacia patologí­a coronaria, pero está indicado en los pacientes con contusión cardiaca que se inestabilizan para descartar ruptura septal o valvular.
    – Por supuesto la elevación de troponinas es insignificante para SCACEST y se debe al traumatismo torácico.
    – Me gustarí­a recordar que en el EKG estos pacientes suelen presentar taquicardia sinusal o latidos prematuros que se suelen resolver en 24h. Las elevaciones del ST debidas a contusión coronaria son muy raras en estos casos y denerí­an hacernos pensar en un infarto de miocardio primario.
    – Probablemente infradiagnostiquemos esta entidad. Os recomiendo un Algoritmo de Schultz en Crit Care Clin 2004;20:57-70
    – UN SALUDO

  • Bonito caso. Estoy absolutamente de acuerdo con todos los comentarios de mi compañero de Hospital y amigo Daniel Paz.

    El preopaeratorio de las personas mayores de 40 años deben incluir el ECG, más aún en un paciente policontusionado.

    Sin duda en un paciente como este que tu presentas esta contraindicada la fibrinolisis, máxime si se ha caido desde un parapente, tiene varias fracturas y acaba de ser intervenido de ellas.

    En mi Hospital no hay cardiologo de guardia, y nosotros le hubieramos efectuado una Ecocardio (grosera) en la misma cabecera del paciente para descartar la presencia de un derrame pericárdico y ver la contractilidad del VI. Sin embargo el derrame pericardico no da este tipo de cambios ECG.

    A continuación tendrí­amos, al menos, dos posibilidades:
    Una serí­a sospechar directamente en la contusión miocardica (clinica) y en su caso serí­a preferible tomarse un poco de tiempo para valorar bien el tipo de dolor torácico y seriar TPN y ECG. Esta posibilidad deberí­a estar siempre presente en nuestra mente. Un TAC podrí­a sernos de ayuda para descartar patologia toracica, grandes vasos o costal, y el derrame pericárdico.

    Dos, si la sospecha clinica fuera altamente sugestiva de SCACEST indicaria directamente un cateterismo urgente, en mi hospital o en el de referencia. En todo caso, la consulta telefonica directa al Hemodinamista nos será muy util para centrar el diagnostico y disipar dudas a cerca del tratamiento.

    Hospital de Denia

  • me gustaria qe algun doctor me contestara ami imail,tengo los leucocitos en 18.000,me han repetido los analisis y me han bajado a 14.500,estoi asustada pq llevo 4 años con ellos subiendo y bajando ,puede setr una leucemia?o puede ser porqe tengo periodontitis en la dentadura,me han hecho un frotis y es normal,,,porfavor qe alguien me conteste un saludo

    • Lo siento, Maria Rosa. Éste no es el foro adecuado para ese tipo de consultas, ni tampoco el medio, pues será aventurado dar algún consejo sin una valoración completa. Te recomiendo que acudas a tu médico de atención primaria.

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