Sedación con remifentanilo en la UCI

La sedación de los pacientes en ventilación mecánica (VM), supone un reto para los profesionales implicados en su manejo. En este sentido, y con la aparición de nuevas maneras de ventilar en las que el enfermo cada vez colabora más en su propia ventilación, se ha considerado la sedación un aspecto de gran importancia en el paciente crí­tico, Se trata de un meta-análisis de 11 trabajos prospectivos donde en base a las excelentes propiedades farmacológicas del remifentanil, se evalúan distintos protocolos de sedación en pacientes ingresados en UCI.

Use of remifentanil as a sedative agent in critically  ill adullt patients: a meta-analysis.

Anaesthesia 2009, 64: 1342-1352.

uciIntroducción

La sedación de los pacientes en ventilación mecánica (VM), supone un reto para los profesionales implicados en su manejo. En este sentido, y con la aparición de nuevas maneras de ventilar en las que el enfermo cada vez colabora más en su propia ventilación, se ha   considerado la sedación un aspecto de gran importancia en el paciente crí­tico, ya que si bien hasta hace relativamente poco tiempo “adaptación” del enfermo al ventilador era un objetivo fácilmente alcanzable mediante sedación profunda y relajación durante un tiempo prolongado, se ha llegado a la situación donde se propone salvo casos excepcionales (TCE, pacientes con SDRA difí­ciles de ventilar), que la sedación se realice:

1) En base a un objetivo, mediante escalas (Ramsay, Richmond).

2) La medicación administrada sea de una manera continua pero no constante, en cierto modo lo que supone la base de TIVA.

Uno de los mayores problemas que aparece en el horizonte es el fármaco a administrar para lograr dos objetivos fundamentales: sedación adecuada adaptada a la escala, y que se produzca una rápida recuperación, sin la aparición de efectos deletéreos.

A diferencia de lo que ocurre en la práctica anestésica donde la mayor parte de los trabajos se realizan en personas sanas o pacientes con un único fallo (insuficiencia renal, hepática…), en los pacientes crí­ticos por su pluripatologí­a, este tipo de ensayos es difí­cil, ya que la evaluación de la respuesta, está a su vez modificada por las alteraciones cinéticas y dinámicas que ocurren en los enfermos graves, y que pueden dar lugar a confusión e interpretación errónea de los resultados.

Resumen

Se trata de un meta-análisis de 11 trabajos prospectivos donde en base a las excelentes propiedades farmacológicas del remifentanil, se evalúan distintos protocolos de sedación en pacientes ingresados en UCI.

METODO

Los autores revisan tres bases de datos: Cochrane, EMBASE  y MEDLINE,  seleccionando ensayos randomizados donde se comparen diferentes opioides (morfina, fentanilo, alfentanilo), benzodiacepinas (midazolam) y propofol.

RESULTADOS

Revisan un total de 1067 pacientes adultos, de los que únicamente en uno de ellos, el protocolo incluí­a el despertar diario. No encuentran diferencias estadí­sticamente significativas con la administración de remifentanil en relación a otros fármacos  en múltiples aspectos:

1. Agitación tras la suspensión.img2lk23

2. Uso de fármacos de rescate en el protocolo

3. Duración de la VM

4. Estancia en la UCI

5. Mortalidad

íšnicamente, sí­ se observa un tiempo de extubación más precoz en los pacientes tratados con remifentnail , respecto a los no tratados.

CONCLUSIONES

Los autores no encuentran evidencia que apoye la administración de remifentanil como fármaco para facilitar la “adaptación” a la VM.

Comentario

Este artí­culo publicado en la revista de los anestesiólogos anglosajones, es otro ejemplo que puede confirmar que no siempre la evidencia de la ausencia, es la ausencia de la evidencia.

Son varias las cuestiones que pueden plantearse:

1ª- ¿Pueden analizarse protocolos distintos donde se administran fármacos con perfiles diferentes cinéticos y dinámicos? (la morfina genera metabolitos activos al igual que el midazolam con eliminación renal, y a su vez el alfentanil es más parecido al remifentanil que el fentanil y todos distintos a la morfina).

2ª- ¿Son comparables los enfermos incluidos en cuanto al APACHE y SOFA?.

3ª- ¿Pueden compararse grupos farmacológicos distintos como los opioides con hipnóticos o sedantes (midazolam) en el auténtico sentido de la palabra?-

4ª- Solamente un trabajo tení­a en su protocolo el despertar diario, aspecto recomendado por todas las guí­as a ambos lados del Atlántico (1).

5ª- Están relacionados todos los resultados directamente con la sedación.

En definitiva: ¿qué objetivos queremos obtener con una sedación adecuada: extubación precoz, menor incidencia de patologí­a neuromuscular, estancia menor en la UCI o el mejor PAO2/FiO2?.

No cabe duda, que la amplia heterogeneidad de los trabajos incluidos condicionan totalmente los resultados de este meta-análisis

(1) Jacobi J, Frase G Coursin D Et Al. Clinical guidelines for the sustained use sedatives and analgesic i n the critically ill adult patients. Critical Care Medicine 2002, 30: 119-141

Martin J, Parch A, Franck M Practice of sedation and analgesia in German intensive care units: results of a national survey. Critical Care 2005, 2: 117-123


Dr. Luciano Aguilera
Jefe de Servicio de Anestesia del Hospital de Basurto – Bilbao
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