Dr. Alfonso Andueza Artal.
Referencia completa
Lundstrí¸m LH, Mí¸ller AM, Rosenstock C, Astrup G, Gí¤tke MR, Wetterslev J; Danish Anaesthesia Database. A documented previous difficult tracheal intubation as a prognostic test for a subsequent difficult tracheal intubation in adults. Anaesthesia. 2009 Oct;64(10):1081-8. (PubMed)
Introducción
El antecedente de intubación difícil se ha reconocido como uno de los predictores más importantes de dificultad de intubación. Sin embargo, los estudios desde los que se ha obtenido este dato manejan información referida por el propio paciente, no obtenida desde registros bien documentados.
En Dinamarca existe una base de datos que pretende recoger la información anestésica más relevante de todo paciente sometido a cualquier procedimiento quirúrgico en la nación.
Objetivo
El objetivo del estudio es evaluar el poder de un antecedente registrado de dificultad o fallo de intubación con laringoscopia directa para predecir dificultad o fallo de intubación en una anestesia posterior.
Material y métodos
Los datos son obtenidos de la Danish Anaesthesia Database; proceden de 25 departamentos de anestesia que ofrecieron información prospectiva a la base vía Internet sobre procedimientos realizados en el período 2.005-2.007. Se seleccionaron exclusivamente pacientes que fueron intubados mediante laringoscopia directa al menos dos veces en el período de estudio. Fueron excluidos aquellos que ya llegan intubados a quirófano, menores de 15 años y los pacientes que fueron programados de entrada para intubar con fibrosocopio.
Para considerar un antecedente de intubación como difícil, se utilizó la penúltima intubación de cada paciente y se aplicó la escala empleada en la base danesa que considera difícil toda intubación que requiere más de dos intentos o intubación por segundo anestesiólogo (grado 2) o intubación por otra técnica diferente a la laringoscopia directa (grado 3) o fallo de intubación (grado 4). Se consideraron intubaciones fallidas los grados 3 y 4.
Se calcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), likelihood positiva y negativa para describir la precisión del antecedente de dificultad de intubación para predecir nueva dificultad con laringoscopia directa y del fallo de intubación para predecir nuevo fallo con laringoscopia directa.
Se realizó un estudio de regresión univariante para evaluar la asociación entre el fallo de intubación con laringoscopia directa y varios factores (antecedente de intubación fallida con laringoscopia directa, grado Mallampati, edad, género, uso de relajante muscular, prioridad de la intervención, grado ASA). Posteriormente se realizó un estudio multivariante.
Resultados
El estudio se realizó sobre 15.493 pacientes en un período de 3 años. La proporción de pacientes con intubación difícil fue 5,1 % (5,0-5,3; 95% IC). La proporción de intubación fallida con laringoscopia directa fue 1,9% (1,82-1,98; 95% IC).
El 24% (21-28; 95% IC) de los pacientes con antecedente de dificultad de intubación con laringoscopia directa experimentaron nueva dificultad de intubación.
El 30% (24-36; 95% IC) de los pacientes con antecedente de intubación fallida con laringoscopia directa experimentaron nuevo fallo de intubación con laringoscopia directa.
El análisis multivariante demostró asociación entre la intubación fallida con laringoscopia directa y los siguientes factores: antecedente de intubación fallida previa con OR 22,9 (17,4-30,2; 95% IC), Mallampati III con OR 2,85 ( 2,49-3,28) y Mallampati IV con OR 7,70 (6,21-9,56).
Conclusión
Ni el antecedente registrado de intubación difícil ni el de intubación fallida con laringoscopia directa son suficientes como predictores únicos para predecir una posterior intubación difícil o fallida con laringoscopia directa.
Comentario
El articulo resulta interesante por varias razones:
En primer lugar por la fuente desde la que se recogen los datos para realizar la investigación, la Danish Anaesthesia Database. Es digno de admiración que los daneses hayan podido desarrollar un proyecto de envergadura nacional para registrar metódicamente los datos considerados más relevantes sobre las anestesias de todos los pacientes de un país. Esto puede traer beneficios tan inmediatos como el colgar en las historias clínicas alertas automáticas de riesgo de intubación difícil, tal y como señalan los autores en la discusión, o que se puedan hacer estudios como el presente u otros similares 1, 2. En España, hasta donde conozco, no existe una iniciativa ni siquiera para ofrecer tarjetas identificativas a los pacientes con un antecedente semejante en un ámbito más pequeño como una ciudad o comunidad autónoma.
En segundo lugar porque cuestiona la creencia de que una intubación difícil o fallida previa como predictor único es suficiente para considerar que volverá a ocurrir. Creo que esta es una asunción general y no se basa en datos contrastados. Hasta la fecha estos predictores se habían analizado obteniendo los datos no desde documentación registrada si no en gran medida desde información referida por el paciente. Tales estudios mostraban resultados muy diferentes al del presente artículo (VPP 69-78%) 3, 4. Además como dice el propio autor, en la diferencia puede haber intervenido el hecho de que se empleen definiciones diferentes de intubación difícil. Esto pone de manifiesto nuevamente un problema ya muy conocido sobre el tema, y es la dificultad para encontrar una definición de intubación difícil que sea aceptada universalmente y permita comparar tanto nuestra práctica clínica con estándares aceptados o los resultados de los diferentes estudios.
Finalmente, a la vista de los resultados surge la cuestión de si un paciente con un antecedente de intubación previa difícil o incluso fallida es merecedor de entrada de una técnica de intubación alternativa o incluso de una intubación despierto. Para responder a este punto, creo que resulta clave conocer los datos sobre ventilación con mascarilla facial del procedimiento anterior, verdadero indicador de la morbilidad en vía aérea difícil. En ningún registro sobre vía aérea difícil deberían faltar los datos referentes a un determinante tan esencial de nuestra estrategia.
Bibliografía
1.- L. H. Lundstrí¸m1 2*, A. M. Mí¸ller1, C. Rosenstock3, G. Astrup4, M. R. Ga¨tke1and J. Wetterslev2 and the Danish Anaesthesia Database. Avoidance of neuromuscular blocking agents may increase the risk of difficult tracheal intubation: a cohort study of 103 812 consecutive adult patients recorded in the Danish Anaesthesia Database. Br J Anaesth 2009; 103: 283-90. (PubMed)
2.- Lars H. Lundstrí¸m, Ann M. Mí¸ller, Charlotte Rosenstock, Grethe Astrup, Jí¸rn Wetterslev. High Body Mass Index Is a Weak Predictor for Difficult and Failed Tracheal Intubation. A Cohort Study of 91,332 Consecutive Patients Scheduled for Direct Laryngoscopy Registered in the Danish Anesthesia Database. Anesthesiology 2009; 110(2):266-74. (PubMed)
3.- Arne J, Descoins P, Fusciardi J et al. Preoperative assesment for difficult intubation in general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J Anaesth 1998; 80:140-6. (PubMed) (Pdf)
4.- el-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index. Anesth & Analg 1996; 82:1197-204. (PubMed) (Pdf)
Dr. Alfonso Andueza Artal.írea de Anestesia y Cuidados Críticos.Hospital Universitario Fundación Alcorcón
Indudablemente,el antecedente de una intubación dificil puede alertar sobre una probable dificultad,
pero me parece que no es una condición que obligue a plantear de entrada una conducta alternativa,pues en una intubación fallida intervienen tanto factores inherentes al paciente (anatomía,condición patológica,etc) como inherentes al operador (experiencia,adecuado posicionamiento del paciente,elección adecuada de la técnica,cansancio,etc),lo que explica que sólo el 30% de las intubaciones por laringoscopía directa fallidas lo sean en intentos posteriores.
Coincido en que tal antecedente obliga a una evaluación cuidadosa de la vía aérea del paciente,incluyendo la posible ventilación dificultosa,dato que a menudo se pasa por alto.
Sería muy interesante contar con un registro de dificultad de vía aérea normalizado a nivel nacional,y que los pacientes portaran consigo la información de dificultades que hayan presentado basadas en ese registro.
Me parece muy interesante este artículo, por un lado por la importancia de registrar todos los acontecimientos de intubación y ventilación difícil que hasta ahora que yo conozca en España sólo en el Hospital de Alcorcón se registra desde hace años.
Y por otro, porque muchas veces no describimos con exactitud el evento sucedido y esto da pie a mal interpretar casos de intubación dificil que en realidad no lo fueron y esto acompañado a que los tests de predicción de VA a veces fallan, nos encontramos a veces en situaciones difíciles a la hora de decidir si realizar la intubación con el paciente despierto o dormido.
Yo también estoy de acuerdo en la importancia de describir la ventilación que nos encontramos en situaciones de intubación difícil, porque esto nos ayudará mucho en futuras anestesias.
Artículos de este tipo a mi particularmente me animan a comenzar el Registro de VAD en nuestro hospital.
Desgraciadamente, al revisar la literatura médica se aprecia que no hay una definición aceptada de forma general de qué es Intubación Difícil. A parte de la definición publicada por la ASA se pueden encontrar otras definiciones de intubación difícil como es fallo de intubación, más de dos laringoscopias, mas de tres intentos, pobre visualización de la glotis, movimiento de las cuerdas vocales, dificultad subjetiva por parte del médico y combinación de dificultad subjetiva y número de laringoscopias.
En 1997 Adnet et al. proponen y validan una escala de intubación difícil la «Intubation Difficult Scale (IDS)» (Tabla.1) que permite de forma cuantitativa, comparar más objetivamente la complejidad de las intubaciones orotraqueales. Para la elaboración de la escala, el autor recogió siete factores que habían sido relacionados en la literatura con la intubación difícil (1).
El valor en la escala de IDS es la suma de la puntuación del primer parámetro al séptimo. Un valor de cero corresponde a una intubación bajo condiciones ideales, al primer intento, por un único médico que realiza una única técnica, que intuba sin ejercer demasiada fuerza con el laringoscopio y con una exposición completa de la glotis. Un valor de 1 a 5 indica ligera dificultad y mayor de 5 intubación difícil.
Tabla 1. Escala de Dificultad de Intubación (IDS).
PARíMETRO PUNTUACIÓN
Número de intentos > 1 N1
Número anestesistas > 1 N2
Número de técnicas alternativas N3
Grado Cormack » 1 N4
Fuerza de tracción requerida
Normal N5 = 0
Incrementada N5 = 1
Presión laríngea
No aplicada N6 = 0
Aplicada N6 = 1
Movilidad Cuerda Vocal
Abdución N7 = 0
Addución N7 = 1
TOTAL: IDS = SUMA DE LOS PUNTOS
Benumof propuso dos buenas aplicaciones de esta escala. Primero, poder comunicar la dificultad total de intubación para un paciente dado al siguiente médico y, segundo, en la investigación del poder predictivo de una variable específica en grupos de pacientes (2) .
Para que esta escala sea práctica debe ser transmitida al siguiente anestesista con la puntuación total y en cada una de las siete variables.
1) Adnet F, Borron SW, Racine SX,et al.The intubation difficult scale (IDS): proposal and evaluation of a new score characterizing the complexity of endotracheal intubation. Anesthesiology 1997;87:1290-7.
2) Benumof JL. Intubation difficulty scale: anticipated best use. Anesthesiology 1997;87: 1273″4.
Daniel Paz Martín
Servicio de Anestesiología y Cuidados Críticos
Hospital de Denia
Los ingleses que son el paradigma del buen hacer…Bueno ultimamente no son ese paradigma…
Ya que son demasiado tradicionalistas, y razones tengo para ello…lo que si está claro es que dominan
la literatura científica por el idioma…Lo inserto en inglés que da mas seriedad al comentario.
Os mando lo que ellos recomiendan ante la situación de manejo de via aérea dificil y la carta que debe disponer el paciente para futuras anestesias.
Se llama: Airway Alerts scheme: Documento de dificultad en el manejo de la vía aérea, propuesto por Liban JB 1996, y actualizado por Barron FA en 2003 UK.
How UK anaesthetist sorganise, document and communicate difï¬cult airway management.
F.A.Barron, D.R.Ball, P.Jefferson and J. Norrie. Airway Alerts. How UK anaesthetist sorganise, document and communicate difï¬cult airway management.
Senior House Ofï¬cer and Consultant, Department of Anaesthetics and Intensive Care, Dumfries and Galloway Royal Inï¬rmary, Bankend Road, Dumfries, DG14AP, UK Assistant Director, Robertson Centre for Biostatistics, Glasgow University, Glasgow, UK. Anaesthesia, 2003, 58, pages 50″83.
To the patient:
Please keep this letter safe and show it to your doctor if you are admitted to hospital.
Please show this letter to the anaesthetic doctor if you need an operation.
This letter explains the difficulties that were found during your recent anaesthetic and the information may be useful to doctors treating you in the future.
To the GP:
Please copy this letter with any future referral.
Summary of Airway Management
Date of operation:
Type of operation:
Equipment used:
Other information:
Is awake intubation necessary in the future?
Follow up care (tick when completed)
Copies of letter Spoken to patient
One copy to patient Anaesthetic chart complete
One copy to GP Information on front of case notes
One copy in case notes Medic Alert or Difficult Airway
One copy in anaesthetic department Society referral (Specify)
Name of anaesthetist: Grade: Date:
If you require further information please contact the Anaesthetic Department.
Reasons/comments
Difficult mask ventilation? YES / NO
Difficult Direct laryngoscopy? YES / NO
Difficult tracheal intubation? YES / NO
Laryngoscopy grade 1 / 2 / 3 / 4