Dolor inducido por la inyección de propofol

El propofol es un agente  intravenoso ampliamente utilizado para la inducción y mantenimiento anestésico. Sin embargo, la incidencia de dolor a la inyección es  cercano al 70% si no se realiza ningún tratamiento previo.  Se describe como un dolor agudo en forma de escozor o quemazón.

Hasta ahora, el mecanismo por el cual el propofol induce dolor a la inyección no queda del todo claro.  Como fármaco,  pertenece al grupo de los fenoles que directamente pueden irritar la piel, la membrana mucosa y la capa í­ntima de la vena con la estimulación inmediata de nociceptores y la implicación del sistema de la calicreina-cinina o bradiquinina.  También  se barajan otras hipótesis como  las propiedades intrí­nsecas del fármaco ( emulsión, pH de la formulación, temperatura, volumen y osmolaridad…) o la velocidad de desplazamiento del émbolo durante la inyección, la concentración de propofol libre durante la fase acuosa,  o la utilización de anestésicos locales entre otros.

Un estudio publicado recientemente  en la revista the European Journal of Anaesthesiology examina el efecto del ciclo menstrual sobre el dolor a la inyección de propofol. 72 pacientes  programadas para cirugí­a electiva bajo anestesia general fueron divididas en dos grupos según la fase de su ciclo menstrual (fase folicular o fase lútea). El dolor a la inyección fue evaluado según una escala númerica de 0 a 10 después de inyectar el 25% del total de propofol en 20 segundos.  La  conclusión final es que la percepción del dolor a la inyección del propfol es mayor en la fase lútea. A efectos prácticos, considerarí­amos que las fases del ciclo menstrual juegan un papel importante en la percepción del dolor por propofol en el sexo femenimo.

En el campo pediátrico se ha observado que  el niño que se  sienta en el regazo de su madre durante la inducción, reduce significativamente el dolor a la inyección. Lo curioso del estudio, es que la percepción del dolor aumenta con la edad, conforme el niño ya no presenta un vinculo materno tan  dependiente.

La incidencia y severidad del dolor inducido por el propofol  se relaciona directamente con el lugar de la inyección o el calibre del vaso. En este sentido,  la incidencia varí­a de un 10% en la fosa antecubital, hasta un 90% en el dorso de mano.

Estrategias para reducir el dolor a la inyección

Excepcionales  documentos de Elisabeth Liljeroth de la Universidad de Lund (Suecia) y Pascale Picard del Hospital Universitario de Geneva (Suiza) por su interés cientí­fico, pero también por su contenido muy completo y bien argumentado.  El primero pertenece a  una tesis doctoral.  Resuminos brevemente parte de estos archivos.

Tiopental

La razón por la que el tiopental evita el dolor a la inyección no queda del todo claro, pero parece que intervienen varios mecanismos: sus propiedades fí­sicas como la alcalinidad y liposolubilidad pueden modificar la concentración de propofol libre en el lugar de la inyección.  La coadministración de dosis subanestésicas puede inhibir la percepción del dolor. Finalmente el tiopental parece bloquear la liberación de bradiquinina, la cual causa venodilatación e hiperpermeabilidad.

Ketamina

Su coadministración bloquea  los receptores NMDA como explicación plausible de su acción

Opiáceos

El alfentanil no mejora el dolor a la inyección  por la acción de los receptores opioides periféricos. El fentanilo no parece ser eficaz en este aspecto. El tramadol se considera igual de efectivo que la lidocaina.

Durante la administración de propofol y remifentanil mediante sistemas de infusión TCI se observó una reducción significativa del dolor a la inyección del propofol cuando se inicia en primer lugar, la infusión de remifentanil a una concentración efecto de 4 ng ml^““1.

AINES

Su eficacia en este aspecto es algo controvertida si consideramos que los AINES de por si, pueden producir dolor durante su administración. Sin embargo, podrí­amos explicar su mecanismo de acción, por la inhibición de la sí­ntesis de las prostaglandinas y/o de la cascada de la quininas. Flurbiprofeno o ketorolaco son dos de los fármacos que han dado mejores resultados.

Anestésicos locales

La lidocaina es el anestésico local más ampliamente utilizado para reducir el dolor inducido por el propofol. Puede utilizarse mezcado con el propofol o bien por separado, aunque estudios clí­nicos abogan hacia la mezcla de los dos fármacos. Una posible explicación vendrí­a dada porque la lidocaina  liberarí­a iones de hidrógeno al mezclarse con los lí­pidos que contiene la formulación del propofol.   Al reducir el pH de la lidocaina se conseguirí­a disminuir la concentración libre de propofol y el dolor en el sitio de punción.

Otros fármacos

Dentro del armamentarium de fármacos que se han ensayado para evitar el dolor a la inyección del propofol destacan la dexametasona a dosis antieméticas, los inhibidores de la calicreí­na como el mesilato de nafamostat, los simpaticomiméticos como la efecdrina a dosis bajas de 30-70 mcg/Kg antes de la inyección de propofol, la administración previa  de un inhibidor beta-adrenérgico como el metoprolol, antieméticos del tipo metoclopramida. Otros posibles fármacos serí­an el sulfato de magnesio o el protóxido.

Estrategias relacionadas con la composición de propofol

Modificar la composición de lí­pidos de propofol, enfriar la fórmula de propofol a una temperatura de 4ºC en un intento de inhibir de manera local el sistema de calicreina-quinina.  Adoptar la posición contraria, es decir, calentar la formulación de propofol antes de su administración para reducir la concentración libre del fármaco, aunque con este sistema aumentamos la probabilidad de contaminación bacteriana. En un meta-análisis, ninguna de las dos técnicas (enfriar o calentar) han conseguido resultados concluyentes.

Acidificar su fórmula, diluir o mezclar con sangre, o también utilizar unos filtros durante su administración intravenosa, son otras de las técnicas empleadas en un intento de reducir el dolor a la inyección.

Dra. Ana Abad Torrent (Adjunto de Anestesia Hospital de Viladecans-Barcelona)