Que puede aportar la Anestesia Inhalatoria a la CMA

La Cirugí­a Mayor Ambulatoria (CMA) resulta rentable, es un reto anestésico y aumenta la satisfacción del paciente, donde existe mucha literatura comparando todas las técnicas anestésicas entre sí­. La elección parece ser sólo una cuestión de gustos personales y ámbito de trabajo en el que se mueve cada anestesiólogo.
C G Perrino; A Gironés-Muriel ; J Puertas E Lopez““Medina; J.Ribot; J.Rey
Hospital Sanitas La Moraleja

En la actualidad, vemos aumentar cada dí­a el número de procedimientos quirúrgicos que se realizan como Cirugí­a Mayor Ambulatoria (CMA) o Cirugí­a de Mí­nimo Ingreso, y todos los implicados en el proceso quirúrgico (anestesiólogos, cirujanos, pacientes, gerentes) buscamos aumentar este número. La CMA resulta rentable, es un reto anestésico y aumenta la satisfacción del paciente.

El desarrollo de la CMA ha sido posible gracias a la anestesiologí­a y al desarrollo de fármacos anestésicos cada vez más potentes, rápidos tanto en la inducción como en la educción de la anestesia y con mí­nimos efectos secundarios. Sin embargo, el desarrollo de estos fármacos se ha dirigido hacia los intravenosos, pensando que los anestésicos inhalatorios no cumplí­an el perfil buscado en CMA, de tal forma que hemos trabajado desde hace años realizando técnicas TIVA (Total Intravenous Anestesia) o locorregionales, o ambas.

Existe infinidad de literatura comparando todas las técnicas anestésicas entre sí­ en el campo de la CMA y, excepto en algunos puntos que discutiremos, ninguna resulta claramente mejor a otra. Parece ser más una cuestión de gustos personales y ámbito de trabajo en el que se mueve cada anestesiólogo.

Recordemos las posibilidades anestésicas que tenemos no sólo en la CMA sino en cualquier acto anestésico:

  • Anestesia local o locorregional.
  • Anestesia general:
    • TIVA.
    • VIMA (Volatil Induction and Maintance Anesthesia).
    • Balanceada.
  • Técnicas combinadas.

Proponemos aquí­ el mismo esquema para la CMA siempre que nos adaptemos a las condiciones particulares de cada paciente, cada centro y cada equipo quirúrgico, aunque con especial interés en las técnicas combinadas.

Existen cirugí­as en las que ya ha quedado demostrada la superioridad de una técnica. Por ejemplo, la anestesia locorregional en cirugí­a traumatológica del miembro superior es claramente superior a la anestesia general. El caso contrario es el de la anestesia intradural, que no ha demostrado ser superior a la general en casos de CMA ni en tiempo de recuperación, ni en disminución de efectos secundarios, ni en satisfacción del paciente.

La anestesia general tiene que cumplir una serie de premisas para aceptarla como posibilidad en la CMA:

  • Inducción rápida y suave.
  • Debe proporcionar buenas condiciones quirúrgicas.
  • Rápida recuperación.
  • Mí­nimos efectos secundarios.

No sólo con fármacos como el propofol y el remifentanilo conseguimos todo lo anterior. El sevoflurano, anestésico inhalatorio halogenado, también tiene un perfil farmacológico similar. En estudios realizados en CMA no se han visto diferencias en la recuperación, alta a domicilio o reingresos al comparar propofol y sevoflurano en CMA. Existen diferencias en cuanto al porcentaje de nausea y vómito postoperatorio (NVPO), aunque parece que se han sobreestimado. Claramente, el propofol tiene un efecto protector ante la NVPO, pero la utilización de una estrategia contra NVPO acerca los porcentajes entre propofol y sevoflurano. Es más, parece más importante la no utilización de analgesia opioide, disminuir o abolir el empleo de óxido nitroso, disminuir el aporte de lí­quidos y el controlar la profundidad anestésica que el fármaco empleado como anestésico.

Fijándonos en los dos tipos de anestesia general (TIVA, VIMA) hemos visto que las diferencias son mí­nimas y se centran en la NVPO. Es aquí­ donde se ponen de manifiesto otras caracterí­sticas del sevoflurano, que nos van a permitir preferir uno u otro:

  • El sevoflurano ha demostrado tener propiedades analgésicas intrí­nsecas, sobre todo a nivel medular.
  • Consigue un mejor control de la respuesta hemodinámica.Controla mejor la respuesta inflamatoria.Disminuye la necesidad de relajantes neuromusculares.
  • Cardioprotección.
  • Menor incidencia de despertar intraoperatorio.
  • Mí­nima incidencia de apnea en la inducción.
  • No es necesaria ví­a venosa para su administración.
  • Mejores condiciones para introducir mascarilla larí­ngea.

A pesar de todas estas ventajas, lo que los anestesiólogos tendemos a pensar sobre la anestesia e inducción inhalatorias es:

  • La inducción es más lenta que la intravenosa“. La introducción de una mascarilla larí­ngea es posible a los 90 seg. del inicio de la inducción con el circuito previamente cebado. La intubación sin relajante neuromuscular en 6-8 min.
  • Produce irritación de la ví­a aérea“. La incidencia es menor que la del dolor a la inyección de propofol. Además, el sevoflurano es broncodilatador
  • Es desagradable para el paciente“. Porcentajes similares al preguntar si repetirí­an la técnica de inducción.
  • Coste excesivo“. Estudios farmacoeconómicos defienden lo contrario. Es más, cuando se utiliza sevoflurano para inducción y mantenimiento es cuando menos gas se gasta. Esto es debido a que se gasta más en llegar a la fase estacionaria que en el mantenimiento.
  • Contaminación“. Con dispositivos como el SIBI, utilizando bajos flujos y un eficaz sistema de extracción de gases disminuimos enormemente la contaminación ambiental. No parece que el sevoflurano en las dosis clí­nicas produzca efectos adversos en el personal del quirófano.

Por todo lo anterior, defendemos que la anestesia inhalatoria es una opción válida para la CMA, sobre todo combinándola con técnicas locorregionales, lo que nos va a permitir recuperaciones precoces, iniciar tolerancia oral de manera inmediata y disminuir la incidencia de NVPO.

Podrí­amos hablar que la anestesia inhalatoria en la CMA intenta acercarse al nuevo concepto de“ sedación inhalatoria“ que podemos ver con dispositivos como el ANACONDA. En CMA podemos realizar esta sedación y asociarla a otras técnicas anestésicas, quedándonos con lo mejor de cada técnica y disminuyendo los efectos no deseados de todas ellas.

BIBLIOGRAFIA

1. Joshi GP. Inhalational techniques in ambulatory anesthesia. Anesthesiol Clin North America. 2003 Jun;21(2):263-72. Review. (PubMed)

2. Ghatge S, Lee J, Smith I. Sevoflurane: an ideal agent for adult day-case anesthesia? Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Sep;47(8):917-31. Review. (PubMed)

3. Lerman J. Inhalational anesthetics.Paediatr Anaesth. 2004 May;14(5):380-3. Review. (PubMed)

4. Preckel B, Bolten J. Pharmacology of modern volatile anaesthetics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005 Sep;19(3):331-48. Review. (PubMed)

5. Garcia-Fernandez J, Parodi E, Garcia P, Matute E, A-Gomez-de-Segura I, Cediel R, Gilsanz F. Clinical actions of subarachnoid sevoflurane administration in vivo: a study in dogs. Br J Anaesth. 2005 Oct;95(4):530-4. Epub 2005 Jul 22. (PubMed) (PDF)

6. Matute E, Alsina E, Roses R, Blanc G, Pérez-Hernández C, Gilsanz F. An inhalation bolus of sevoflurane versus an intravenous bolus of remifentanil for controlling hemodynamic responses to surgical stress during major surgery: a prospective randomized trial. Anesth Analg. 2002 May;94(5):1217-22. (PubMed) (PDF)

C.G Perrino; A.Gironés-Muriel ; J.Puertas.E.Lopez ““Medina; J.Ribot;J.Rey
Hospital Sanitas La Moraleja
Madrid.
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3 Comments

  • Interesante el articulo que habla sobre la cirugia mayor ambulatoria (CAM) y las distintas posibilidades de manejo que se pueden hacer desde el punto de vista anestesiologico, dentro de mi experiencia (no es mucha por cierto) en el hospital donde trabajo, se realizan cirugias abdominales mayores y es casi un protocolo ya establecido que a todo paciente se le coloque previo acto quirurgico un cateter peridural y se maneje una tecnica mixta (regional-general), con esto hemos visto que la calidad en cuanto a la satisfaccion del paciene y su recuperacion han mejorado, disminuyendo los dias de estancia hospitalaria, fectos secundarios, etc. Por cuestion de costos no disponemos de Remifentanil, ni de sistemas TCI; pero con poco se puede hacer mucho, claro esta, en beneficio del paciente. Felicidades por esta pagina que es de mucha ayuda para los anestesiologos.

    Dr. Javier Michel Levy
    Medico Anestesiologo
    Hospital Obrero 8
    Caja Nacional de Salud
    Beni-Bolivia

  • sobre el articulo coincidimos en todo, aca en el hospital en que trabajo personalmente defiendo esta tecnica, ya es probada i da exdcelentes resultados, previamente cebado el circuito i a concentraciones altas, pero se olvido de decir la concentracion del oxigeno, ya que e4ste es el medio de arrastre de las moleculas de sevorane por 3el circuito hasta los alveolos i de ahi a la circulacion, mientras mas alto el flufo de oxigeno sea 4 o 5 o 6 ltr mas rapido es la induccion i la inconsciencia, gracias desde Ecuador.

  • Felicidades por si sitio web. En referencia a su articulo relacionado con el uso de sevorane para cirugia mayor ambulatoria (definición que me desconcierta), pues como es sabido a nivel mundial aceptamos como cirugí­a ambulatoria, de corta estancia y de larga estancia u hospitalaria y esto lo define el tipo de cirugí­a, la invación a los distintos planos anatómicos, la habilidad quirúrgica del cirujano, el sitio hospitalario en el que se realiza la cirugí­a y la técnica anestésica que el anestesí­ologo propone a su paciente en base a la seguridad de éste. Indudablemente que la anestesia inhalatoria a avanzado dramáticamente en éstas dos últimas décadas y aunque no existe la técnica anestésica ideal, la anestésia neuroaxial, locoregional/sedación consciente y en particular la subaracnoidea modificada y la mixta, ofrecen mayores ventajas relacionadas con la seguridad del paciente cuando es aplicada por manos expertas, por lo que es más recomendables en procedimientos en particular de corta estancia (>3 hrs) o de larga estancia. En los relacionado a costos-beneficios, no hay comparación en que el uso de tecnicas loco-regionales o neuro-axial , los costos disminuyen de una manera muy significativa y en lo relacionado a la seguridad de nuestros paciente, desde la década pasada se cuenta con enanciomeros levógiros con menor cardio-toxicidad y agrego que éstas técnicas anestésicas, permiten ofrecer analgesia postquirúrgica de alta calidad, la que permite una mejor ventilación, mejor movilidad, gran satisfacción por parte del paciente y cirujanos y un ahorro económico substancial en estos momentos de austeridad mundial (vgr.: lipoescultura, implante de mamas y abdominoplastia: 4.5 hr. bajo anestesia subaracnoidea modificada o con la técnica combinada, el costo anestésico $80 USA dlls. o menos, versus $600 USA dlls. anestesia general (sevorano, O2, opioide y mascarilla larí­ngea). Para el caso de la cirugí­a ambulatoria (< de 3 hr.), indudablemente que el uso de los agentes anestésicos inhalados es la técnica anestésica más elegible, pero el paciente no está excento del edema glótico al que lo acompañan de la mano la náusea y vómito, aspiración de contenido gástrico y si no usan relajante para la intubación, tienes que recurrir al MAC-BAAR y mayor flujo de O2, etc. En mi concepto la anestesia general inhalada es más fácil y cómoda para el anestesí­ologo y todo lo contrario para el paciente.
    Gracias por atender mi comentario.

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