Riesgo al suspender el antiagregante en el perioperatorio: Ensayo clí­nico

El tratamiento antiagregante se asocia a una reducción del riesgo de infarto de miocardio no fatal, del ictus no fatal y a la reducción de otros eventos vasculares. Datos recientes sobre el riesgo de interrumpir el tratamiento antiagregante en pacientes con stents coronarios previo a la cirugí­a destacan el papel de la aspirina en el perioperatorio.
Carlos Castro Arranz
Hospital Son Llí tzer

Artí­culo Original: To continue or discontinue aspirin in the perioperative period: a randomized, controlled clinical trial. A.Oscarsson, A.Grupta, M.Fredrikson, J.Jí¤rthul, M.Nystrí¶m. E. Petterson, B. Darvish, H. Krook, E. Swahn and C. Eintrei. Division of Anaesthesiology and Division of Cardiology, Department of Medical and Health Sciences, Linkí¶ping University, Linkí¶ping, Sweden. British Journal of Anaesthesia 104 (3): 305-12 (2010) (PubMed)

Introducción

La aspirina ha venido usándose durante décadas como prevención secundaria del infarto de miocardio o del ictus en pacientes con cardiopatí­a isquémica o enfermedad cerebrovascular conocida. El tratamiento antiagregante se asocia a una reducción del riesgo de infarto de miocardio no fatal de un 33%, de un 25% la reducción del ictus no fatal y un 17% serí­a la reducción de otros eventos vasculares (1).

Estos pacientes, al igual que otros sin patologí­a vascular previa, pueden verse sometidos a intervenciones quirúrgicas. Dichas prácticas están asociadas a un riesgo de desarrollar una complicación cardiovascular perioperatoria, aunque no se trate de cirugí­a cardí­aca. Estas complicaciones incluyen muerte por PCR, infarto de miocardio no fatal y otros sí­ndromes coronarios agudos. Además, el infarto de miocardio perioperatorio se asocia a una mortalidad intrahospitalaria del 15-25% (2).

Datos recientes sobre el riesgo de interrumpir el tratamiento antiagregante en pacientes con stents coronarios han destacado el papel de la aspirina en el periodo periopeatorio (3). Sin embargo, es llamativa la falta de estudios prospectivos y randomizados en la literatura cientí­fica acerca de esta cuestión.

Resumen

Este estudio pretende establecer la incidencia de daño miocárdico en el perí­odo perioperatorio en pacientes con tratamiento antiagregante respecto a placebo. Parte de la hipótesis de que dosis bajas de aspirina reducen la incidencia de daño miocárdico y eventos cardiovasculares adversos graves (4). Dentro del mismo estudio se estudia la incidencia de complicaciones hemorrágicas atribuibles al mantenimiento del tratamiento antiagregante.

Entre noviembre de 2.005 y diciembre de 2.008 se eligieron pacientes que presentaban al menos uno de los siguientes factores de riesgo cardí­acos: cardiopatí­a isquémica, insuficiencia cardí­aca, accidente cerebrovascular, DMID o nefropatí­a.

La muestra se somete a una estratificación en función de las caracterí­sticas de los pacientes considerando el í­ndice ASA, diabetes mellitus y otras comorbilidades y tratamiento asociado. Se considera también el riesgo cardí­aco asociado a la cirugí­a y se establecen los criterios de exclusión como enfermedad coronaria inestable, insuficiencia cardí­aca descompensada, shock, alergia a la aspirina, edad menor de 18 años, historia previa de hemorragia digestiva o intracraneal, así­ como tratamiento con warfarina, clopidogrel o metotrexate. Todo ello resultando en 2 grupos estadí­sticamente comparables entre sí­.

La distribución de los pacientes se hizo de manera aleatoria a través de un algoritmo informático, siendo los pacientes caso los que recibí­an 75 mg de aspirina y los controles un placebo. El tratamiento se iniciaba 7 dí­as antes de la cirugí­a y continuaba hasta el tercer dí­a postoperatorio. Los pacientes que previamente estaban en tratamiento con aspirina y se les habí­a retirado por su participación en el estudio lo retomaban inmediatamente después.

Los efectos de la intervención se miden a través de la determinación de una serie de variables:

– Troponina T, péptido natriurético tipo pre-B N terminal una hora antes de la cirugí­a.
– TnT 12-24 y 48h post cirugí­a.
– EKG basal, postoperatorio inmediato y 24h y 48h siguientes.

Se registraron eventos perioperatorios como inestabilidad hemodinámica, hipoxemia, nuevas arritmias, taquicardia o bradicardia. Se cuantificaron pérdidas sanguí­neas, así­ como las necesidades de transfusión de plaquetas o concentrados de hematí­es. También se pidió al cirujano responsable una valoración subjetiva del sangrado intraoperatorio.

El análisis de los resultados presenta una asociación estadí­sticamente significativa que otorga un efecto protector a la aspirina a la hora de prevenir eventos cardiovasculares adversos en el postoperatorio inmediato. Este efecto se mide a través de la determinación de los niveles de TnT a los sujetos del estudio. Respecto al efecto sobre otros eventos como arritmia, angina, etc., se aprecia una tendencia a la protección, sin alcanzar la significación estadí­stica. A pesar de un mayor número de episodios hemorrágicos en el grupo de la aspirina, no señala diferencias estadí­sticamente significativas.

Comentario

Este estudio destaca por aportar un análisis basado en un ensayo clí­nico aleatorizado en un tema en el que hasta ahora carecí­a de los mismos.

Es importante mencionar que en la construcción de este ensayo se recogen las recomendaciones que diferentes sociedades cientí­ficas y las conclusiones que la literatura médica han ido añadiendo sobre el papel de la antiagregación plaquetaria en el postoperatorio de pacientes de riesgo cardiovascular. Debido a estas consideraciones, se excluyeron del estudio pacientes sometidos a cirugí­a vascular, así­ como los pacientes portadores de stents coronarios. Estas restricciones tienen como consecuencia un número muestral N claramente bajo para el perí­odo a lo largo del cual se ha desarrollado el ensayo. Debido a este tamaño muestral, la capacidad de obtener resultados estadí­sticamente significativos se resiente. En este aspecto, el ensayo carece de un diseño y una potencia que permitan evaluar el riesgo de complicaciones hemorrágicas asociado a la antiagregación plaquetaria. Si bien puede apuntar a una tendencia no estadí­sticamente significativa de que no aumenta la mortalidad perioperatoria.

Cabe destacar que el número necesario de pacientes a tratar (NNT) es de sólo 14. Es un resultado interesante para una intervención de un coste muy bajo y la magnitud de los eventos que se previenen con su aplicación.

Con los resultados de este estudio es difí­cil promover cambios en la actitud de los profesionales. Sin embargo, aporta una ví­a de investigación que deberí­a ser explotada con estudios más extensos que permitan determinar el riesgo hemorrágico asociado a la aspirina y, sobre todo, identificar grupos de pacientes y procedimientos quirúrgicos de riesgo.

Bibliografí­a

1.- Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Br Med J 2002; 324:71-86 (PubMed) (Pdf1) (Pdf2)
2.- Kumar R, McKinney WP, Raj G, et al. Adverse cardiac events after surgery: assessing risk in a veteran population. J Gen Intern Med 2001; 16: 507-18 (PubMed) (Pdf)
3.- Vicenzi Mn, Meislitzer T, Heitzinger B, Halaj M, Fleisher LA, Metzler H. Coronary artery stenting and non-cardiac surgery ““a prospective outcome study. Br J Anaesth 2006; 96: 686-93 (PubMed) (Pdf)
4.- Merrit JC, Bhatt DL. The efficacy and safety of perioperative antiplatelet therapy. J Thromb Thrombolysis 2004; 17:21-7 (PubMed)

Carlos Castro Arranz
[email protected] MIR Anestesiologí­a y Reanimación
Hospital Son Llí tzer. Palma de Mallorca
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