¿Beta-bloqueantes no, estatinas sí­ durante el peroperatorio ?

Paciente varón de 70 años diagnosticado de cáncer de colon y programado para ser intervenido en dos semanas de hemicolectomia. Entre sus antecedentes destaca: HTA, Diabetes insulinodependiente y un IAM no Q antiguo. ¿Cuál es nuestra estrategia antes de la cirugí­a?

Paciente varón de 70 años diagnosticado de cáncer de colon y programado para ser intervenido en dos semanas de hemicolectomia. Entre sus antecedentes destaca: HTA, Diabetes insulinodependiente y un IAM no Q antiguo. ¿Cuál es nuestra estrategia antes de la cirugí­a?

1/ Iniciar tratamiento con beta-bloqueantes

2/ Iniciar tratamiento con estatinas

3/ Iniciar tratamiento con ambos fármacos

4/ No es necesaria ninguna medicación

Este puede ser un ejemplo muy habitual en nuestra práctica anestésica y en muchas ocasiones un dilema para utilizar determinados fármacos en el pre o peroperatorio.

FARMACOLOGíA DE LOS BETA-BLOQUEANTES E HIPOLIPEMIANTES

FíRMACOS BETA-BLOQUEANTES
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Es un receptor que forma parte de una numerosa familia de receptores de membrana para hormonas, neurotransmisores, autacoides y drogas. Como otros receptores de membrana, los beta adrenérgicos, se encuentran ligados a proteí­nas reguladoras – fijadoras de GTP llamadas genéricamente proteí­nas G.

Los conocimientos modernos de los receptores adrenérgicos se basan, aún hoy, en los trabajos originales de Ahlquist, quien en 1948 demostró la existencia de dos clases de receptores adrenérgicos, a los que denominó a y β, en base a la potencia de agentes agonistas. En orden de potencia los receptores a, son activados con mayor sensibilidad por la Noradrenalina (NA), luego por la Adrenalina (AD), y finalmente por el Isoproterenol (ISO). Los receptores β, por el contrario, son primariamente activados por el Isoproterenol, luego por Adrenalina, y finalmente con menos sensibilidad por la Noradrenalina.

Fuente:  http://www.med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/temas_farma/volumen2/cap21_betabloq.pdf

FíRMACOS HIPOLIPEMIANTES
Haz click para ver el video. René Castillo Flores

Algunos de los fármacos hipolipemiantes pueden modificar el fenotipo de las lipoproteí­nas de baja densidad (LDL), haciendo que el fenotipo de lipopartí­cula de LDL pequeña y densa, frecuente en pacientes diabéticos y con sí­ndrome metabólico, además de en aquellos que ya han sufrido un evento cardiovascular, se modifique a un fenotipo de lipopartí­cula de LDL de mayor tamaño y menor densidad y, por lo tanto, menos aterogénica.

Pero la verdadera importancia de los fármacos hipolipemiantes viene dada por el beneficio último que su empleo reporta en la disminución del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares.

Utilidad peroperatoria de los beta-bloqueantes en cirugí­a no cardí­aca

La cirugí­a no cardí­aca se asocia a complicaciones cardiacas perioperatorias, ocasionando una significativa  morbi-mortalidad y costos sanitarios (Devereaux 2005). Así­, por ejemplo, la mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) intrahospitalario tras una cirugí­a no cardiaca se sitúa en cifras por encima del 30%.
Un reciente estudio con datos quirúrgicos de 56 paí­ses en todo el mundo estimó en más de  230 millones, el número total de intervenciones de cirugí­a mayor que se llevan a cabo anualmente (Weiser 2008). Si tenemos en cuenta que la cirugí­a cardiaca y la pediátrica sólo representan un pequeño porcentaje de estas intervenciones, podemos afirmar que más de  200 millones de adultos son sometidos anualmente a cirugí­a no cardiaca mayor, y más de dos millones experimentarán un episodio cardiovascular grave (infarto agudo de miocardio, parada cardiaca, ictus no fatal o muerte cardiovascular) (Devereaux 2005). A pesar de la magnitud del problema, existen pocos estudios de investigación sobre este tema y muy pocos ensayos clí­nicos aleatorizados que hayan evaluado intervenciones para disminuir el riesgo cardiovascular perioperatorio.

Según el documento (Guí­a de Práctica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico 2010 – Ministerio de Sanidad): Recientemente el mayor ensayo realizado en medicina perioperatoria (8.351 pacientes) mostró que el metoprolol (succinato de metoprolol de liberación prolongada), comparado con placebo en pacientes sometidos a cirugí­a no cardiaca con riesgo vascular moderado o alto, disminuye el riesgo de sufrir un infarto perioperatorio (415 eventos; HR=0,73; IC 95% 0,60 a 0,89) (POISE 2008, Alonso-Coello 2009). No obstante, el estudio mostró que este fármaco aumentó el riesgo de muerte (226 eventos; HR=1,33 IC 95% 1,03 a 1,74) y el de sufrir un ictus invalidante (60 eventos; HR=2,17 IC 95% 1,26 a 3,74).

Una mayor proporción de pacientes de los que recibieron metoprolol experimentaron hipotensión clí­nicamente importante (1.029 eventos; HR=1,55; IC 95% 1,38 a 1,74). Del mismo modo, una mayor proporción de pacientes con metoprolol experimentaron una bradicardia clí­nicamente relevante (378 eventos; HR=2,74; IC 95% 2,19 a 3,43). El aumento de la hipotensión clí­nicamente importante observado en el estudio POISE fue consistente con los resultados previos del metanálisis, el cual incluyó diferentes dosis de otros betabloqueantes perioperatorios (RR=1,27; IC 95% 1,04 a 1,56). La hipotensión y bradicardia importantes, así­ como los ictus causados por los betabloqueantes son responsables de más de la mitad de las muertes ocurridas en el estudio POISE. Esto explicarí­a el aumento en el riesgo de muerte asociado con la utilización de los betabloqueantes perioperatorios. Los resultados del estudio POISE sugieren que por cada 1.000 pacientes intervenidos de una cirugí­a no cardiaca con un perfil de riesgo similar, el metoprolol  evitarí­a en 15 pacientes un IAM, en  3 una revascularización y en 7 la aparición de una fibrilación auricular clí­nicamente significativa. Asimismo, por cada 1.000 pacientes tratados con metoprolol perioperatoriamente, 8 morirí­an, 5 sufrirí­an un ictus, en 53 se producirí­a una hipotensión clí­nicamente importante y en 42 una bradicardia también importante. Una revisión posterior, que incluye el estudio POISE, mostró resultados similares, con una disminución del riesgo de IAM y un aumento del riesgo de ictus y posiblemente de muerte (Bangalore 2008). Los autores señalan que debido al riesgo de ictus, bradicardia e hipotensión (la cual fue un predictor independiente de muerte en POISE) los betabloqueantes no se deberí­an utilizar de manera rutinaria en pacientes sometidos a cirugí­a no-cardiaca excepto si el paciente ya los estuviera tomando (Bangalore 2008). La revisión recomienda que las guí­as suavicen sus recomendaciones a favor de esta intervención y a que no se utilice el uso de betabloqueantes perioperatorios como un indicador de proceso (Bangalore 2008).
El estudio POISE ha suscitado algunas crí­ticas tras su publicación. En concreto la inclusión de pacientes de alto riesgo, el betabloqueante escogido y la dosis. Con respecto a la inclusión de pacientes de alto riesgo o de peor pronóstico en el estudio POISE, tanto éste como la revisión sistemática posterior que lo incluye muestra que el desfavorable balance beneficio – riesgo se observa independientemente del riesgo basal de los pacientes (Bangalore 2008). Esta misma revisión muestra cómo  la calidad de los estudios es un factor determinante en la variabilidad observada en los resultados. En concreto, los estudios de baja calidad muestran una visión excesivamente optimista e inconsistente de los resultados.
En relación a la dosis, es plausible aunque probable que otras dosis tuvieran efectos diferentes. En el estudio POISE se utilizó la dosis de metoprolol, que representa el 50% de la dosis máxima terapéutica diaria. Las recomendaciones de las guí­as de práctica clí­nica están basadas en estudios previos que utilizaron dosis que representaban entre el 25 y el 50% de la dosis máxima terapéutica diaria (Fleisher 2007). El estudio DIPOM, el segundo mayor estudio tras el POISE, utilizó el mismo fármaco y una dosis objetivo del 25% de la dosis máxima diaria, mostrando tambien un aumento del riesgo de complicaciones cardiovasculares. Asimismo, un estudio posterior al POISE mostró un aumento del riesgo de muerte e ictus asociado a diversas dosis y tipos de betabloqueantes (Bangalore 2008).

Recomendación de los beta-bloqueantes
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Utilidad peroperatoria de las estatinas en cirugí­a no cardí­aca

Siguiendo el mismo documento (Guí­a de Práctica para la Seguridad del Paciente Quirúrgico 2010 – Ministerio de Sanidad): La lógica subyacente a la utilización de las estatinas es que tienen propiedades estabilizadoras de la placa y que, por tanto, podrí­an prevenir los eventos cardiacos. La evidencia disponible hasta el momento es fundamentalmente observacional. La revisión de mayor calidad, que incluyó tanto estudios observacionales como  ensayos clí­nicos aleatorizados  sugieren que las estatinas administradas perioperatoriamente podrí­an disminuir el riesgo de eventos vasculares en pacientes sometidos a cirugí­as de alto riesgo (Kapoor 2006). Las reducciones del riesgo de muerte o sí­ndromes coronarios oscila  entre el 30-42% respecto a los pacientes que no las toman. No obstante, sólo se han publicado dos ensayos clí­nicos aleatorizados de tamaño pequeño (177 pacientes) y que no permiten obtener conclusiones definitivas (13 eventos; OR 0,26; IC 95% 0,07 a 0,99). El momento del comienzo del tratamiento, la duración, las dosis y las cifras objetivo de LDL, así­ como las indicaciones no son claras por el momento. Otras estudios muestran resultados en la similares (Chan 2008, Hindler 2006).

Statins for all: the new premed?
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– ¿Las estatinas producen cardioprotección peroperatoria?

– Si es cierto, ¿qué dosis y durante cuanto tiempo?

-¿Deben suspenderse las estatinas en el peroperatorio?

-Papel de las estatinas en la sepsis

-Efectos secundarios

 

https://www.anestesiar.org/2010/los-top-10-en-innovaciones-medicas-para-el-2011/

Controversies in perioperative medicine. Parte 1 y 2

http://www.ucsfcme.com/2009/slides/MDM09P01/34.Cheng.pdf

http://www.ucsfcme.com/2010/slides/MDM10P01/34.Cheng.9.26.pdf

Estudio Júpiter y las estatinas: https://www.anestesiar.org/2010/los-top-10-en-innovaciones-medicas-para-el-2011/

Dra. Ana Abad Torrent (Adjunto de Anestesia Hospital de Viladecans-Barcelona)

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